李艷，陸思靜，牛文凱，柏長(zhǎng)青，尚學(xué)義，鄭敬，衡芝芝

（1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，北京市 100071；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科，錦州市 121001）

綜合性醫(yī)院不典型肺結(jié)核診治現(xiàn)狀及莫西沙星治療價(jià)值的調(diào)查分析

李艷1＊，陸思靜2，牛文凱1，柏長(zhǎng)青1，尚學(xué)義1，鄭敬1，衡芝芝1

（1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，北京市 100071；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科，錦州市 121001）

目的：了解綜合性醫(yī)院不典型肺結(jié)核診治現(xiàn)狀及莫西沙星的治療價(jià)值，提高綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核診治水平。方法：對(duì)2006年9月－2009年11月我院呼吸科確診且應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)藥物治療的住院肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查、分析，不包括陳舊性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。評(píng)價(jià)患者癥狀改善、影像學(xué)變化和不良反應(yīng)。結(jié)果：資料完整的45例中，有典型結(jié)核中毒癥狀者僅5例，接受纖維支氣管鏡檢查39例，其中36例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診27例（包括活檢和肺泡灌洗液查抗酸桿菌）。30例應(yīng)用莫西沙星治療，15例應(yīng)用其他氟喹諾酮類(lèi)藥物。應(yīng)用莫西沙星治療的患者癥狀改善及影像學(xué)吸收等臨床有效率明顯增加（P＜0.05），而不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科處于結(jié)核病防治的第一線，對(duì)不典型肺結(jié)核應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查；懷疑肺結(jié)核患者應(yīng)盡早使用莫西沙星治療。

不典型肺結(jié)核；莫西沙星；診斷；治療；調(diào)查分析

我國(guó)在全球?qū)俳Y(jié)核病疫情高流行地區(qū)，是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)繁重的國(guó)家之一。由于肺結(jié)核患者多以呼吸道癥狀首先就診于綜合醫(yī)院呼吸科，因此呼吸科醫(yī)師往往處于結(jié)核病防治的第一線。典型肺結(jié)核患者往往在門(mén)診即可確診，并轉(zhuǎn)至專(zhuān)科醫(yī)院治療，但部分患者因病情不典型未在門(mén)診確診而收入院，這部分患者能否及時(shí)得到診治，對(duì)于減少病原菌傳播，加強(qiáng)肺結(jié)核疫情的控制十分重要。我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在不典型肺結(jié)核診治方面具有一定代表性和借鑒性。為了解這些患者的臨床特點(diǎn)和診治情況，進(jìn)一步提高綜合性醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核病的診治水平，筆者調(diào)查、分析了2006年9月－2009年11月期間就診我院呼吸科，最終確診為肺結(jié)核，并應(yīng)用莫西沙星治療的病例，旨在提高綜合性醫(yī)院對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和對(duì)不典型肺結(jié)核的診治水平。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2006年9 月－2009年11月在軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科以“肺結(jié)核”為主要診斷出院的患者。其中，臨床資料完整45例，男性24例，女性21例，年齡19～78歲，平均45.2歲。入院診斷為肺炎30例，肺癌9例，肺膿腫3例，發(fā)熱待查3例。

1.2 調(diào)查及統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所有納入調(diào)查的對(duì)象進(jìn)行主要臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、痰抗酸染色檢查、纖維支氣管鏡檢查分析。并將病例按照所用藥物進(jìn)行分組。治療組為開(kāi)始治療的2周內(nèi)連續(xù)應(yīng)用莫西沙星靜脈注射/口服的患者，不包括結(jié)核性胸膜炎和陳舊性肺結(jié)核；對(duì)照組為應(yīng)用其他氟喹諾酮類(lèi)藥物的患者，分析、比較莫西沙星與其他氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床治療效果。

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的“肺結(jié)核診斷和治療指南”[1]。療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效為臨床癥狀消失，X線胸片顯示病變明顯吸收；好轉(zhuǎn)為癥狀好轉(zhuǎn)，X線胸片無(wú)明顯變化；無(wú)效為臨床癥狀?lèi)夯騒線胸片顯示病變進(jìn)展。顯效+好轉(zhuǎn)＝有效。

應(yīng)用SPSS 11.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床癥狀

45例患者中39例有咳嗽、咳痰，18例有發(fā)熱，3例咯血，6例呼吸困難合并呼吸衰竭。僅5例患者具有典型結(jié)核中毒癥狀，6例患者無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影。所有病例均行肺CT檢查。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：45例均行PPD試驗(yàn)（結(jié)核菌素純蛋白衍生物5U/0.1mL），陽(yáng)性24例，強(qiáng)陽(yáng)性6例，陰性15例（陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)參照第6版《內(nèi)科學(xué)》：皮膚紅腫硬結(jié)直徑10～19mm為陽(yáng)性，≥20mm或伴水泡糜爛為強(qiáng)陽(yáng)性）。（2）紅細(xì)胞沉降率：30例紅細(xì)胞沉降率增快，其中18例明顯增快（≥50mm·h－1）。（3）結(jié)核抗體：24例結(jié)核抗體陽(yáng)性。（4）血腺苷脫氨酶：27例≥45U·L－1。

2.3 痰液抗酸染色檢查

痰液直接涂片顯示抗酸桿菌陽(yáng)性3例。

2.4 纖維支氣管鏡檢查

接受纖維支氣管鏡檢查39例，其中36例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、肥厚者24例，支氣管開(kāi)口狹窄者6例，干酪樣壞死者6例，未見(jiàn)異常者3例。24例進(jìn)行鏡下活檢，確診為結(jié)核者18例。36例行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗，15例抗酸桿菌陽(yáng)性。經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診有27例。

2.5 藥物療效及不良反應(yīng)比較

接受莫西沙星治療的患者臨床有效率明顯提高（P＜0.05），與對(duì)照組比較，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1、表2。

表12 組臨床療效比較（n，%%）Tab1 Comparison of clinical efficacy between 2groups（n，%%）

表22 組不良反應(yīng)比較（n，%%）Tab2 Comparison of adverse reaction between 2groups（n，%%）

3 討論

結(jié)核病是導(dǎo)致成人死亡的主要傳染病之一。每年全球約有1000萬(wàn)人發(fā)生結(jié)核病，近200萬(wàn)人死于該病[3]。我國(guó)第4次肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者451萬(wàn)（411～490萬(wàn)），菌陽(yáng)肺結(jié)核196萬(wàn)（175～218萬(wàn)），表明我國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重。有癥狀患者中，先由各級(jí)綜合醫(yī)院等非結(jié)核防治機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)和確診的高達(dá)91.2%，而由結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)直接確診的僅占4%。既往研究也顯示，綜合醫(yī)院肺結(jié)核患者的及時(shí)確診和轉(zhuǎn)診是結(jié)核防控的重要環(huán)節(jié)。因此，提高綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，對(duì)提高肺結(jié)核的診斷水平，及時(shí)控制傳染源十分重要。

3.1 不典型肺結(jié)核的特點(diǎn)

本調(diào)查資料中，僅5例具有典型結(jié)核中毒癥狀，6例無(wú)任何呼吸系統(tǒng)癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸片異常。實(shí)驗(yàn)室檢查中，PPD強(qiáng)陽(yáng)性者僅6例，而15例為陰性。紅細(xì)胞沉降率明顯增快者18例，結(jié)核抗體陽(yáng)性者僅24例，血腺苷脫氨酶增高者27例，上述情況提示，肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)可以不典型，且實(shí)驗(yàn)室檢查也可無(wú)特異性。因此，臨床醫(yī)師不能僅以典型臨床癥狀診斷結(jié)核病，否則容易造成漏診或誤診。

由于肺結(jié)核的呼吸道癥狀缺乏特異性，患者往往首先到綜合性醫(yī)院就診，如果接診醫(yī)師未能早期給予針對(duì)結(jié)核病的相關(guān)檢查，或因患者存在其他慢性呼吸道疾病，就可能忽視結(jié)核病的存在。因此，加強(qiáng)綜合醫(yī)院門(mén)診醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核的排查意識(shí)，有助于提高結(jié)核病的正確診斷率。

痰液抗酸桿菌檢查是診斷不典型肺結(jié)核的重要依據(jù)，對(duì)有痰的患者至少連送3次以上不同時(shí)段的痰為宜，并注意交待患者正確留取痰液標(biāo)本。對(duì)咳痰困難者可采取高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰或纖維支氣管鏡灌洗液查抗酸桿菌以提高診斷率。本研究36例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查，15例抗酸桿菌陽(yáng)性。39例接受纖維支氣管鏡檢查，活檢陽(yáng)性者18例，27例確診。提示纖維支氣管鏡檢查在不典型肺結(jié)核診斷中具有重要價(jià)值，通過(guò)刷檢、活檢和肺泡灌洗等可提高痰菌檢出率，也是鑒別肺結(jié)核、肺癌的主要方法之一。肺CT檢查對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷及鑒別有重要作用，是X線胸片不能代替的，有助于發(fā)現(xiàn)心影后或脊柱旁的病灶，減少漏診。

3.2 莫西沙星在不典型肺結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值

莫西沙星是一種新型8-甲氧基喹諾酮類(lèi)藥物，通過(guò)抑制DNA螺旋酶和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ阻止分枝桿菌的DNA合成而發(fā)揮抗菌作用，其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性類(lèi)似于利福平[4]。該藥即使對(duì)耐一線藥物的分枝桿菌亦有良好的體外抗菌活性，并具有良好的組織和細(xì)胞穿透能力。Nuermberger等[5]在小鼠的結(jié)核模型中，利用莫西沙星+利福平+吡嗪酰胺替代傳統(tǒng)的異煙肼+利福平+吡嗪酰胺抗結(jié)核方案，發(fā)現(xiàn)前者清除肺部結(jié)核桿菌的時(shí)間明顯縮短。Hu等[6]利用3種體外模型評(píng)價(jià)莫西沙星抗結(jié)核活性，顯示莫西沙星不僅對(duì)生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核分枝桿菌具有明確的殺菌活性，而且對(duì)耐受高濃度利福平的持留菌也表現(xiàn)出殺菌活性。Pletz等[7]對(duì)17例結(jié)核患者分別進(jìn)行莫西沙星和異煙肼單藥治療5天，根據(jù)患者每天痰中的菌落數(shù)計(jì)算早期殺菌活性，結(jié)果表明莫西沙星具有良好的早期殺菌活性，與異煙肼相當(dāng)。Conde等[8]進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)用莫西沙星替代異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案中的乙胺丁醇治療痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，治療組8周的痰菌陰轉(zhuǎn)率為80%，對(duì)照組為63%，表明莫西沙星在結(jié)核治療的起始階段，可提高痰菌陰轉(zhuǎn)率。

本研究納入對(duì)象在應(yīng)用莫西沙星治療2周后，再進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，治療組的臨床有效率明顯高于對(duì)照組，可能是由于莫西沙星對(duì)分枝桿菌具有良好的早期殺菌活性，或者肺結(jié)核患者免疫功能下降，早期容易合并呼吸系統(tǒng)的細(xì)菌或非典型病原體感染，而莫西沙星對(duì)該類(lèi)病原體具有殺滅作用。莫西沙星治療的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較未見(jiàn)明顯增加。

綜上所述，臨床醫(yī)師，尤其是處于結(jié)核病防治第一線的綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)和診斷能力，對(duì)懷疑肺結(jié)核的患者，盡早給予莫西沙星治療，將可能取得更好的治療效果。但由于本研究入選病例數(shù)較少，關(guān)于莫西沙星抗結(jié)核療效的評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步大樣本的臨床研究證實(shí)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70.

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Clinical Analysis and Therapeutic Value of Atypical Pulmonary Tuberculosis Treated with Moxifloxacin in a General Hospital

LI Yan，NIU Wen-kai，BAI Chang-qing，SHANG Xue-yi，ZHENG Jing，HENG Zhi-zhi
（Dept.of Respiratory Diseases，The Affiliated Hospital of the Academy of Military Medical Science，Beijing 100071，China）
LU Si-jing
（Dept.of Respiratory Diseases，The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou 121001，China）

OBJECTIVE：To investigate the diagnosis condition of atypical pulmonary tuberculosis of in-patient in a general hospital and therapeutic value of moxifloxacin，in order to increase the diagnosis level of physician in respiratory disease department of general hospital to atypical pulmonary tuberculosis.METHODS：In-patients diagnosed as pulmonary tuberculosis in respiratory disease department of our hospital from Sep.2006to Nov.2009were retrospectively analyzed，excluding obsolete pulmonary tuberculosis and tuberculous pleural effusions.The subject of this study was patients of using fluoroquinolones，and the clinical symptom，imaging of patients and adverse reaction of fluoroquinolones were evaluated.RESULTS：Of 45cases，only 5cases had typical tuberculous clinical symptom.Of 39cases of

bronchoscope examination，36cases had positive findings.27cases were diagnosed by bronchoscopy（including bronchoscopic biopsy and smear examination of bronchoalveolar lavage fluid）.30cases used moxifloxacin，the others 15used other fluoroquinolones.The effective rate such as clinical symptom and imaging significantly increased（P＜0.05）in therapy group，but the incidence of adverse reaction was indifference in 2groups（P＞0.05）.CONCLUSION：The respiratory department was the first-line of pulmonary tuberculosis prevention in the general hospital.Timely bronchoscope examination was necessary for the patients，because it can improve the diagnosis rate of atypical pulmonary tuberculosis.The patients of suspected suffering pulmonary tuberculosis should early use moxifloxacin.

Atypical pulmonary tuberculosis；Moxifloxacin；Diagnosis；Therapy；Investigation and analysis

R521

C

1001-0408（2011）20-1848-03

＊主任醫(yī)師，博士。研究方向：細(xì)菌耐藥與抗感染治療。電話：010-66947357。E-mail：liyanmdhuxi@163.com

2011-01-03

2011-03-27）

·基本藥物應(yīng)用·