張 慧,徐靜華,姜建平

(平湖市第一人民醫(yī)院,浙江平湖 314200)

危重患者由于機(jī)體出現(xiàn)了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),發(fā)生一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)變化,一方面升血糖激素包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等升高,導(dǎo)致糖異生增加,另一方面出現(xiàn)胰島素抵抗,使血糖升高[1],患者即使在無(wú)糖尿病情況下也存在高血糖,從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Vanden B等[2]提出了將外科ICU危重患者的血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1 mmol/L的強(qiáng)化胰島素治療方案,經(jīng)臨床應(yīng)用,明顯降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3,4]。2008年8月至2010年8月,本院ICU對(duì)106例危重患者實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn):入住ICU時(shí)間≥5 d;無(wú)糖尿病史患者2次隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,有明確糖尿病史患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L;患者家屬要求治療。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者106例,其中男62例、女44例;年齡18～78歲,平均年齡56.1歲;復(fù)合傷18例,重癥胰腺炎 8例,腦血管意外28例,各類重度中毒8例,感染性休克9例,急性心、肺疾病35例;應(yīng)激性高血糖患者90例,有明確糖尿病史患者16例。

1.2 強(qiáng)化胰島素治療方法 采用相同血糖儀及配套血糖試紙監(jiān)測(cè)末梢血糖。用微泵輸入胰島素液(等滲鹽水50 ml+速效胰島素50 U),初始劑量、用法及維持劑量見表1、表2,要求將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注不能間斷,避免發(fā)生致命性的低血糖反應(yīng)[5];靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及微量元素等配置到3 L袋中勻速靜脈泵注,3 L袋中按常規(guī)每4～6 g糖加入1 U胰島素。

表1 胰島素初始劑量及用法

表2 胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

1.3 結(jié)果 106例患者血糖控制均滿意,其中5例患者發(fā)生低血糖反應(yīng),立即停用胰島素,同時(shí)靜脈注射50%葡萄糖40 ml,低血糖很快糾正。

2 護(hù) 理

2.1 血糖監(jiān)測(cè) 用快速血糖儀測(cè)毛細(xì)血管血糖(CBG)是一種有效監(jiān)控血糖的手段,對(duì)患者損傷較小。

2.1.1 監(jiān)測(cè)時(shí)間 危重患者初次監(jiān)測(cè)血糖后,醫(yī)生確定強(qiáng)化胰島素治療方案,治療2 h內(nèi)每1 h測(cè)血糖,如＞11.1 mmol/L或＜4.4 mmol/L,報(bào)告醫(yī)生,按醫(yī)囑調(diào)節(jié)微泵及靜脈營(yíng)養(yǎng)中胰島素用量,并再1 h測(cè)1次血糖,共 2次;如血糖在 4.4～11.1 mmol/L范圍,改每2 h測(cè)1次,共2次,當(dāng)血糖在4.4～7.0 mmol/L范圍時(shí),改每4 h監(jiān)測(cè)1次,直至停用胰島素;當(dāng)患者血糖有反復(fù)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.2 CBG監(jiān)測(cè)注意點(diǎn) 手指兩端末梢血管豐富而神經(jīng)末梢少,因此以指端兩側(cè)采血為宜;用75%乙醇棉簽消毒指端后待干采血,以免乙醇與血液相混合影響檢測(cè)結(jié)果;針刺采血時(shí),保證血液能自行流出,防止過分?jǐn)D壓指端使組織液擠出與血液相混合而出現(xiàn)血糖假性偏低;避免在輸液側(cè)指端采血測(cè)血糖,防止液體中某些藥物影響血糖值,如維生素、谷胱甘肽等會(huì)使血糖偏低;妥善保護(hù)儀器及試紙,注意防潮;紙片測(cè)定區(qū)域保持清潔,手不可觸及,以免影響血糖檢測(cè)結(jié)果;定期校正血糖儀,24 h內(nèi)需反復(fù)測(cè)定血糖者可不需重復(fù)校正;對(duì)血糖過高或過低的患者,結(jié)合臨床癥狀反復(fù)測(cè)定,必要時(shí)可復(fù)測(cè)靜脈血糖(VBG),若CBG＞22.2 mmol/L時(shí),需抽靜脈血查VBG,為臨床治療提供保障。本組38例CBG ＞22.2 mmol/L,抽靜脈血查VBG。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 胰島素的配置與保存 靜脈微泵內(nèi)的胰島素配置液頻繁更換既造成藥物浪費(fèi),也增加感染機(jī)會(huì),而配置液使用時(shí)間過長(zhǎng)又會(huì)因胰島素的效能下降而影響療效。本科將50 U胰島素加入50 ml等滲鹽水作為靜脈微泵用藥,24 h更換1次胰島素配置液,既能確保臨床療效,又符合無(wú)菌操作原則;配置前認(rèn)真核對(duì)胰島素型號(hào)、有效期和性狀,觀察有無(wú)變色和懸浮顆粒;抽取胰島素時(shí)確保劑量準(zhǔn)確,抽吸前輕輕搖勻,避免劇烈震蕩;開瓶后將胰島素置于2～8°C冰箱內(nèi)保存,存放時(shí)間最長(zhǎng)1月。

2.2.2 微泵管理 靜脈微泵輸入胰島素液時(shí),嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量泵入,禁止在此通道內(nèi)輸入其他藥物,以免引起血糖水平波動(dòng);更換胰島素液時(shí),先關(guān)閉輸液通道,將泵連接管與輸液通道斷開,待微泵上注射器與泵連接管接好后再連接輸液通道,避免因微泵卡座移動(dòng)不順滑觸及針?biāo)?使其前移,導(dǎo)致胰島素快速輸入靜脈,引起低血糖反應(yīng);發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物的反應(yīng)性差,檢查輸藥管道是否通暢,如有無(wú)折疊、滲漏、堵塞以及微泵注射器是否卡到位。本組強(qiáng)化胰島素治療過程中,4例血糖控制不良,經(jīng)檢查,1例輸液管折疊,1例微泵注射器未卡到位,2例三通管道夾閉,經(jīng)對(duì)因處理后血糖控制良好。

2.2.3 低血糖的觀察 強(qiáng)化胰島素治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是低血糖,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖對(duì)搶救成功起相當(dāng)重要的作用。因此,對(duì)患者加強(qiáng)觀察及血糖監(jiān)測(cè),如患者心率加快、出冷汗、感心悸甚至出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)改變等癥狀時(shí),立即快速監(jiān)測(cè)血糖,報(bào)告醫(yī)生,并做好搶救準(zhǔn)備。本組5例出現(xiàn)低血糖反應(yīng),立即停用胰島素,同時(shí)靜脈注射50%葡萄糖40 ml,癥狀緩解,10 min后,重測(cè)血糖,示低血糖糾正。

2.3 心理護(hù)理 由于清醒患者對(duì)頻繁采血缺乏認(rèn)識(shí),加之疼痛和擔(dān)心費(fèi)用等問題,可導(dǎo)致緊張、焦慮,甚至拒絕采血。因此,血糖監(jiān)測(cè)時(shí),對(duì)患者解釋血糖監(jiān)測(cè)的意義,以消除顧慮,提高依從性。本組52例患者因擔(dān)心費(fèi)用拒絕采血,經(jīng)解釋、心理疏導(dǎo)后,能積極配合。

3 小 結(jié)

危重患者因應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗等出現(xiàn)高血糖癥狀,常采用強(qiáng)化胰島素治療,以降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。治療過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量,加強(qiáng)胰島素的用藥護(hù)理,做好微泵管理,準(zhǔn)確配置與保存胰島素,并嚴(yán)密觀察患者病情變化,嚴(yán)防低血糖發(fā)生,以保證強(qiáng)化胰島素治療的有效性。

[1]樊宇榮.強(qiáng)化胰島素治療對(duì)危重病危重病人的臨床意義[J].江西醫(yī)藥,2007,42(2):101-102.

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[3]Vanden BG,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive in-sulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med,2006,354(5):449-461.

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[5]李曉光.胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持及血糖監(jiān)控的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(10):677-678.