江茹 趙生全 張鐵松 張紅紅 蔡永蓮 劉文麗

功能性構(gòu)音障礙是指構(gòu)音器官無明顯形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，語言發(fā)育已達到4歲水平以上，但存在構(gòu)音錯誤并呈固定狀態(tài)[1]。流行病學資料顯示，國外3～7歲兒童功能性構(gòu)音障礙的患病率為10%[2]，我國萬國斌等[3]報道4～16歲組功能性構(gòu)音障礙總患病率為0.78%，其中4～6歲組為2.14%。如此眾多的言語異常不僅影響兒童日常的言語交流，還將影響兒童的社會適應能力，導致兒童自卑、膽怯等不良性格的形成，但此情況目前尚未引起家長和非專業(yè)醫(yī)務工作者的重視。因此本文對昆明市兒童醫(yī)院嗓音言語疾病診治研究室診治的330例功能性構(gòu)音障礙兒童的資料進行回顧分析，以探討此類患兒言語異常的特征、治療方法及療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年4月～2010年2月對以口齒不清為主訴就診的4～12歲兒童詳細詢問病史(特別是飲食習慣)，并經(jīng)口腔科、耳鼻咽喉科進行?？茩z查，部分病例邀請神經(jīng)科、康復科會診，排除智障、口吃、失聰、聽力障礙、先天性構(gòu)音器官畸形及神經(jīng)精神疾病等，按功能性構(gòu)音障礙診斷標準[1]確診為功能性構(gòu)音障礙患兒330例，其中男205例，女125例，年齡最小4歲3個月，最大為11歲7個月，平均5.3±0.4歲。

1.2研究方法

1.2.1言語評估方法 根據(jù)2名專業(yè)語言師對兒童語言的理解程度及四川大學華西口腔醫(yī)院唇、腭裂外科研制的語言清晰度測試表[4]作為發(fā)音測試材料，判定構(gòu)音障礙的程度，將功能性構(gòu)音障礙兒童分為三組：僅有個別字說不清(測試表中聲母錯誤發(fā)音在3個以下)，基本不影響他人對其語言內(nèi)容的理解為輕度組(127例)；有較多的字吐音不清(測試表中聲母錯誤在3～12個之間)，他人很難理解其語言內(nèi)容，但其熟悉的人可基本理解為中度組(181例)；有很多字吐音不清(測試表中聲母錯誤發(fā)音達12個以上)，即使與其非常熟悉的人如母親或監(jiān)護人也常常不理解其所要表達的內(nèi)容為重度組(22例)。

另外，以元音/a/、/u/、/i/為語音樣本，用Dr.Speech多媒體中的實時言語測量儀測試共振峰(F1、F2、)的峰頻率。

1.2.2康復訓練方法 語訓師以一對一的方式，采用Dr.Speech多媒體技術(shù)為主的綜合措施進行言語矯治，每天一次，每次30分鐘，5天為一療程，訓練時間最短為一個療程，最長為12個療程，內(nèi)容包括口腔功能的訓練、聽覺視覺辯認、構(gòu)音訓練。具體步驟為：對于口腔功能差的兒童，首先要通過增強口腔本體感(手、硅膠牙刷按摩口腔)，加強口腔肌肉力量(鼓腮、吹泡泡、圓唇、吸管吸食)，提高口腔協(xié)調(diào)運動(舌操、輪替運動)等方法來改善口腔功能，然后再針對目標音進行口型練習，如在矯治唇音(b、p、m)時，教患兒圓唇；在矯治舌尖音(d、t、n、l)時，將泡泡糖放在小孩上門牙腭側(cè)，教他(她)用舌尖頂糖；在矯治舌根音(g、k、h)時，讓小孩體會咳嗽時的感覺；同時采用視覺、聽覺反饋(看口型、照鏡子、聽錄音)使其認識自己的發(fā)音問題，使其辨認正確音和錯誤音的區(qū)別。然后通過模仿電腦多媒體形象圖形誘發(fā)目標音正確的構(gòu)音動作，逐步導出正確發(fā)音，再過度到單音節(jié)至多音節(jié)的組合，反復練習，并利用短語、句子、兒歌鞏固目標音。訓練過程中根據(jù)患兒個體差異，不斷變化訓練方式。每次訓練結(jié)束時根據(jù)當次情況輔以相應語音資料，要求回家后家長配合進行鞏固練習，隨訪時間為1～2個月。

1.2.3療效判定標準 痊愈：所有發(fā)音錯誤完全糾正，發(fā)音正常；好轉(zhuǎn)：50%發(fā)音錯誤得以矯正；無效：發(fā)音錯誤糾正小于50%。

1.3統(tǒng)計學方法 應用醫(yī)學統(tǒng)計軟件(PEMS)進行計量資料統(tǒng)計，分別采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1漢語聲母構(gòu)音評估結(jié)果 通過對330例患兒進行言語測試，發(fā)現(xiàn)聲母構(gòu)音障礙錯誤方式以替代或置換(兒童用一個固定的正確的音來替代另一個還不會發(fā)的音，包括位置替代和方法替代。位置替代是發(fā)音位置的改變，比如用舌尖音替代舌前音等；方法替代是發(fā)音的改變，比如塞音化、塞擦音化、不送氣化、送氣化等)為主，其次為省略(兒童在拼讀音時只會發(fā)出一個習得的音素而不發(fā)另一個尚未習得的音，如“爸爸”省略一個音素發(fā)成“啊啊”、“邊”發(fā)成“班”等，雙韻母簡化，如“拜拜”發(fā)生“巴巴”)，聲母按發(fā)音部位分類，錯誤頻率最高為舌尖前音(z、c、s)，其余依次為舌根音(g、k、h、)、舌尖音(d、t、n、l)、舌尖后音(zh、ch、sh)、舌面音(j、q、x)、唇齒音(f)、雙唇音(b、p、m)(表1)。

表1 漢語聲母構(gòu)音錯誤的數(shù)量及錯誤方式(個)

注：錯誤數(shù)目指患兒語音評估時各個聲母錯誤發(fā)音頻率的總和

2.2言語矯治結(jié)果 多數(shù)患兒在口腔功能訓練后再教予掌握某個分解動作后，即能掌握發(fā)音要領(lǐng)，經(jīng)過1～12個療程訓練，全部患兒的總有效率達到100%，其中，輕度組全部糾正，治愈率為100%(127/127)，中度組治愈率86.74%(157/181)，重度組治愈率為72.73%(16/22)，輕度組治愈率明顯高于重度組(χ2=25.3，P<0.05)(表2)。

表2 三組患兒言語障礙矯治效果比較

注：* 與輕度組比較，P<0.05

2.3語訓前后共振峰比較 語訓前后各元音共振峰頻率均值比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，(表3)。

2.4飲食習慣330例中有222例存在不良飲食習慣，占67.27%，分別是愛吃湯飯或細、軟食物者205例，進食時經(jīng)?？诤澄?，不及時吞咽者183例、就餐時間長者222例、不愿咀嚼、囫圇吞食者107例。

表3 各元音語音訓練前后共振峰頻率平均值比較

3 討論

研究證明[5]，良好的腭咽閉合功能不是正常語音產(chǎn)生的唯一條件，唇、舌、牙齒、下頜和軟腭構(gòu)音器官之間靈活、協(xié)調(diào)的運動是產(chǎn)生清晰和有意義言語聲的必要條件。在各種言語異常患者中，兒童構(gòu)音障礙所占的比例最高，且大多數(shù)為功能性構(gòu)音障礙。由于兒童的構(gòu)音需要一定的發(fā)育過程，在診斷功能性構(gòu)音障礙時除進行智力、言語發(fā)育評價外，應參照普通話的音素、發(fā)育進程表[6]對兒童作相應的言語評價，確保診斷的可靠性。

發(fā)音的正確與否主要取決于舌位的變化、舌肌的緊張度及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運動，充分咀嚼食物時不僅增強了口腔肌肉的力量，而且舌在攪拌食物的過程中，其靈活度、肌肉及本體感均得到了良好的鍛煉。因此，口腔功能與兒童的飲食方式、食物的質(zhì)地有關(guān)。本組資料中，67.27%兒童有飲食習慣問題，這可能與現(xiàn)在獨生子女特殊的教育方式有關(guān)，如包辦代替過多、使其大運動、手眼協(xié)調(diào)、手的精細運動機會減少，致需要更加精細運動的構(gòu)音器官發(fā)育也受到影響；又如早期的感知刺激不足，如經(jīng)常給孩子準備湯飯或細、軟食物，使得小兒養(yǎng)成進食時經(jīng)常口含食物、不愿咀嚼，囫圇吞食、就餐時間長等不良習貫，造成了口腔運動技能及舌運動協(xié)調(diào)障礙而致構(gòu)音障礙。兒童語音系統(tǒng)的形成[7]是神經(jīng)肌肉—運動模式的逐步形成過程，一旦不良發(fā)音形成了牢固的異常神經(jīng)—肌肉運動模式，則常常難以在短時間內(nèi)糾正，并將直接影響兒童知識的接收。言語訓練的作用是形成正確的大腦—神經(jīng)—肌肉的聯(lián)系，通過患兒自身的學習、認識、調(diào)整正確的發(fā)音部位和方式，系統(tǒng)正確的語言訓練，消除替代音、省略音，才能達到正確發(fā)音的目的，提高語音清晰度。本組患兒中，發(fā)現(xiàn)聲母構(gòu)音障礙錯誤方式以替代為主，其次為省略，經(jīng)過1～12個療程的語訓后，總有效率達100%，輕度組治愈率100%(127/127)，中度組治愈率86.74%(157/181)，重度組治愈率72.73%(16/22)，與以往研究結(jié)果一致[8]。

發(fā)音精確度可以通過共振峰頻率粗略評估[9]。舌前后、上下的運動及某一部分的拱起、翹起或伸直等，是形成構(gòu)音部位的決定因素。舌位變化可引起口腔共振峰頻率的變化，這種頻率變化代表發(fā)音部位的改變，如舌位越高，F(xiàn)1的頻率越低，反之亦然；舌位越后，F(xiàn)2的頻率越低，反之亦然，構(gòu)音部位偏前的前腔縮短，使F2的頻率提高，F(xiàn)2跟前腔長短大體上成反比關(guān)系。因此，可以通過共振峰頻率的測試來初步判斷舌運動情況(如了解是前位聚焦、后位聚焦還是喉位聚焦問題)。本研究中330例患兒三種元音語訓前后共振峰比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，其中，/a/及/i/元音共振峰頻率訓練后較訓練前降低，/u/元音共振峰頻率訓練后較訓練前提高。

本研究采用的治療方案及Dr.Speech多媒體技術(shù)為功能性構(gòu)音障礙患兒提供了快速、有效的矯治方法，它不但能增加患兒的學習興趣，吸引患兒的注意力，而且集聽、說、視、智力反應為一體，并將語訓過程中的發(fā)音、辨音、感音、理解、記憶等融合在一起，從而使訓練方法更為合理、有效、科學。從文中結(jié)果看，言語治療效果與構(gòu)音障礙的嚴重程度有關(guān)，輕度組患兒經(jīng)過1～2個療程矯治即能掌握發(fā)音要領(lǐng)而準確發(fā)音，而中重度組則需及早干預和較長時間的矯治才能達到一定程度的提高。

4 參考文獻

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2 馮蘭云,胡天鵬,楊正,等．兒童舌系帶延長術(shù)后異常語音矯治的研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2006,21：821.

3 萬國斌，蘇林雁，羅雪榮，等.湖南省4～16歲兒童發(fā)育性發(fā)音障礙的流行病學調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1996，10：197.

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5 趙云靜,華天懿．學齡前功能性構(gòu)音障礙兒童行為問題的探討[J].中國兒童保健雜志，2006,14:125.

6 金星明．兒童心理行為及其發(fā)育障礙(第九講) 語言發(fā)育障礙[J].中國實用兒科雜志，2002,17：566.

7 蔣欽宇,黎婷,孫晉虎．應用“z”、“v—y”及橫切縱縫成形術(shù)矯治舌系帶過短[J].中國實用口腔科雜志，2008,8：425.

8 張風華,金星明,章依文．等．舌尖音發(fā)音缺陷的臨床特征和語言治療[J].中華兒科雜志，2006,44：210.

9 潘滔,馬芙蓉,曹克利,等．不同年齡人工耳蝸植入語前聾兒童元音基頻和共振峰變化分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005,2：145.