趙良運，胡美玉，張志興，劉 晃，鄧春華，涂響安，鄧順美

1.中山大學第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)泌尿外科(廣東 廣州 510700) 2.中山大學第一附屬醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510700) 3.廣東省計劃生育科研所(廣東 廣州 510000) 4.中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科(廣東 廣州 510080)

無精子癥屬于男性不育癥中最嚴重的病因之一，發(fā)病率為5%～10%。梗阻性無精子癥屬于睪丸后因素性男性不育癥，其疾病發(fā)生范圍可位于精子輸送管道全程，包括：附睪(含睪丸輸出小管)、輸精管(又分為睪丸部、精索部、腹股溝部和盆腔部)、射精管。目前可通過手術治療的梗阻性無精子癥主要包括：射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)，約1%～5%的男性因此而失去生育能力，經(jīng)尿道射精管切開為首選治療方案；輸精管單發(fā)梗阻，多為腹股溝、陰囊手術后并發(fā)癥，輸精管再吻合術為復通率最高的治療方案；附睪部梗阻，最常見，先天發(fā)育異常和生殖系炎癥繼發(fā)梗阻為常見病因，主要選擇輸精管附睪吻合術治療；而如輸精管道先天發(fā)育不全、缺如及難以糾正的多發(fā)梗阻等無法手術的病因，人工輔助生育技術成為最終選擇[1-5]。故對病史、體征、精液分析都支持其診斷為梗阻性無精子癥的患者，應進一步行精液分析和影像學檢查以明確其性質、部位，以便在經(jīng)尿道射精管切開術(TURED)、輸精管吻合術、輸精管附睪吻合術和人工輔助生育技術中選擇最佳治療方法。近年來，生殖系統(tǒng)的無創(chuàng)性影像學檢查，如經(jīng)直腸B超(TRUS)、核磁共振(MRI)的應用日益廣泛，已有取代有創(chuàng)性影像學檢查的趨勢[6-8]。但臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)性檢查仍受其檢查范圍、顯像效果等方面的局限，若以此類無創(chuàng)性影像學檢查為唯一依據(jù)決定是否手術及手術方式可能導致誤診、誤治[9-10]。

既往2003年6月～2005年9月間，我院以TRUS聯(lián)合精液分析為診斷依據(jù)收治了46例射精管梗阻性無精子癥患者，全部施行TURED術，經(jīng)隨訪，僅有22例(47.82%)術后精液中出現(xiàn)精子[11]；而2004年10月至2011年5月本院以TRUS聯(lián)合精液分析為診斷依據(jù)收治了31例疑為附睪水平梗阻性無精子癥的患者行陰囊探查術,術中經(jīng)美蘭造影檢測其中26例術中為雙側或單側附睪水平梗阻而成功行附睪輸精管端側吻合術，另5例患者術中經(jīng)美蘭造影檢測為輸精管多發(fā)梗阻或射精管梗阻[12]，這使得我們再次對目前廣泛應用的以TRUS聯(lián)合精液分析為梗阻性無精癥診斷依據(jù)的準確性產(chǎn)生懷疑。此外，任何手術都可有術后炎癥、疼痛、出血、再發(fā)梗阻等并發(fā)癥，且TURED術還可有諸如尿道炎、附睪炎、逆行射精、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥，為減少患者痛苦、經(jīng)濟損失，準確的術前診斷無疑成為治療方案選擇、預后的決定性因素。

為進一步提高確診率和手術療效，本研究組對部分初步診斷為梗阻性無精子癥的患者開展了精液分析、TRUS和開放性細針穿刺輸精管造影檢查，以期為探討國人梗阻性無精子癥的最佳輔助診斷方法提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2005年7月至2009年7月，根據(jù)患者病史、精液分析和TRUS檢查結果，57例患者入選，患者年齡20～40歲(31.8±3.8)歲，婚后2～12年(3.46±2.21)年不孕。其中5例既往有尿道炎病史；7例曾有陰囊疼痛病史，2例有附睪、睪丸明顯腫大病史；2例患者出現(xiàn)射精痛；2例患者曾有陰囊手術史，無患者出現(xiàn)血精，所有患者排除泌尿生殖系結核病史。

1.2入選標準不避孕性生活2年以上、經(jīng)3次以上的精液檢查確診為無精子癥的男性不育癥患者，檢查射精后尿液排除逆行射精可能。所有患者都需提供詳細的泌尿生殖系疾病史，并經(jīng)檢查排除配偶不育因素。體查：第二性征明顯，陰莖、至少一側睪丸、輸精管未查及異常，性激素(FSH、LH及雄激素等)檢測須正常。經(jīng)睪丸活檢證實睪丸內有精子生成能力。所有患者必須具備典型的精液檢查改變和TRUS改變之一者，或者同時具備這兩種典型的EDO改變。EDO的典型精液檢查改變(即報道常提及的“四低”)：無精子，單次射精量少于2 ml,精液pH<7.2,精漿果糖<13 μmol/一次射精。TRUS檢查則采用配備6.5 MHz探頭的通用400型B型超聲波檢查儀進行，EDO的TRUS典型改變：精囊擴張>1.5 cm，射精管擴張直徑>2.3 mm，精阜內或射精管鈣化結石形成，在近精阜中線或偏離中線處有囊腫(Müllerian或Wolffian管囊腫)。日常臨床工作中，若患者完全排除EDO可能，多選擇直接行陰囊探查及附睪、輸精管吻合術治療，故本研究將該部分患者排除。

1.3造影方法開放性細針穿刺輸精管造影所有患者造影前檢查血常規(guī)排除血小板減少，碘過敏皮試證實為陰性。剃去行造影側陰囊陰毛，平臥于SHIMAVISION(3200HG800MA)型X線檢測儀的操作床上，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，先拍攝盆腔前后位片作對照定位片。左手拇、食、中指捫及并固定一側精索，1%利多卡因0.5～1.0 ml行局部麻醉后尖鉗刺破并撐開陰囊皮膚約2～3 mm,尋及精索后用環(huán)形輸精管鉗固定精索，尖鉗仔細分離提睪肌顯露輸精管并避免損傷血管、輸精管壁。直視下用環(huán)形輸精管鉗將輸精管提起使之約2～3 cm的一段成直線，順輸精管長軸直接用4號半針頭以15°向遠睪丸側穿刺輸精管，有突破感后改與輸精管長軸平行方向再進針0.5～2 mm,注射生理鹽水0.5 ml驗證通暢，然后緩慢、勻速注入1.5～5 ml的50%泛影葡胺(或優(yōu)維顯300)，動態(tài)觀察精道顯影顯示滿意后攝片。造影后仔細止血，手指加壓穿刺部止血5 min后再平臥10 min。若造影劑可進入膀胱，患者排空尿液拍片觀察精道內造影劑排空情況，必要時延時攝片。此后患者臥床、留觀1 d并予抗炎、止血治療。

2 結果

2.1精液分析和TRUS檢查結果所有患者精液分析和TRUS檢查見表1。

表1 精液分析和TRUS檢查(例)

2.2開放性細針穿刺輸精管造影結果20例患者僅TRUS檢查提示為射精管梗阻(EDO)，造影證實其中3例(15%)確實為EDO；17例患者僅精液分析提示為EDO，造影證實4例(23.53%)確實有EDO；另外20例TRUS和精液分析皆支持為EDO的患者，造影僅4例(20%)證實為EDO。輸精管造影檢查顯示57例患者中雙側射精管梗阻僅6例(10.53%)；雙側梗阻部位皆位于輸精管和/或附睪者46例，其中雙側附睪部梗阻的患者最多(26例，占45.61)；另有一側輸精管多發(fā)梗阻、對側射精管梗阻患者3例；一側附睪部梗阻、對側射精管部梗阻2例。造影劑能進入膀胱的患者中有19例患者造影結束平臥15 min并排盡尿液后精囊內造影劑殘留超過50%，疑為排空延遲。

2.3穿刺造影并發(fā)癥僅1例(1.75%)患者不遵醫(yī)囑過早活動出現(xiàn)單側陰囊血腫，經(jīng)臥床休息后自行吸收；3例患者造影后出現(xiàn)雙側下腹部及腹股溝區(qū)隱痛，2 h后自行緩解。到2011年5月，共23例確診附睪部梗阻的患者造影后4～6月返院行二期輸精管、附睪吻合術，術中于造影穿刺部近附睪側輸精管切開行注水試驗證實，無一例患者輸精管穿刺部位形成狹窄、梗阻。

3 討論

診治梗阻性無精子癥應根據(jù)精液分析、影像學檢查明確其梗阻性質、部位，并與周圍組織壓迫、腫瘤等其他梗阻病因相鑒別，并依其結果確定最終治療方式[2,4,7,13]。目前常用的影像學檢查方法可大體分為無創(chuàng)性檢查(TRUS、MRI)和有創(chuàng)性檢查(輸精管造影、精囊穿刺抽吸檢查和精囊穿刺造影)兩大類。其中無創(chuàng)性檢查法可較準確評估精子輸送管道近前列腺段的、靜止的情況，而有創(chuàng)性檢查被視為更全面的動態(tài)性檢查方法。國內外學者多數(shù)仍認為輸精管造影檢查是明確輸送精子的管道梗阻、發(fā)育異常的“金標準”，但也有學者提出精道造影等有創(chuàng)性檢查可能加重已低下的生育力，應逐步放棄[9,10,15-17]。

3.1開放性細針穿刺輸精管造影同TRUS、MRI等無創(chuàng)性檢查對比近10年來，TRUS、MRI被廣泛應用，Turek等[18]確定的EDO診斷標準也已成為近期應用最廣泛的診斷標準。但TRUS、MRI檢查到的主要是靜止狀態(tài)的器官情況，范圍也局限于前列腺及相鄰區(qū)域(輸精管壺腹部、精囊及射精管)，對陰囊等部位的精子輸送管道情況難以提供信息，且對輸精管壺腹部擴張與精囊擴張、精囊是否多發(fā)畸形、精道的梗阻為完全性還是部分性等病變難以準確分辨。如背景中所述，從既往對EDO行TURED手術治療的療效、對擬診附睪部梗阻患者行輸精管附睪吻合術的結果分析，以及結合本研究57例患者TRUS、精液分析和開放性細針穿刺輸精管造影檢查結果對比分析，不難看出，單純依靠TRUS和精液分析的結果導致誤診進而誤治的可能性較大。而輸精管造影可以提供更為全面、詳細、準確的精道梗阻、變異、炎癥及其具體部位、程度等情況，準確將射精管梗阻與其他梗阻性無精子癥鑒別，且影像學信息也更容易共享。此外，影像學上的結構缺失、改變也不一定與解剖學上的器質性梗阻直接相關，如TRUS檢測到的精囊擴張無法明確是管腔擴張還是封閉的囊腫，射精管囊腫、射精管擴張與輸精管旁的囊腫也難以準確區(qū)分。

3.2開放性細針穿刺輸精管造影同其他有創(chuàng)性檢查相比較精囊穿刺抽吸和/或造影、顯影術檢查為目前常用的有創(chuàng)性檢查，通過抽吸液檢查可基本明確精道梗阻部位與精囊的關系，且可以利用抽吸到的精子進行輔助生育治療，精囊造影則不僅可直觀、清楚地顯示精囊內情況，且射精管、輸精管遠側段也可顯影，對精囊及其近周的疾病診斷至關重要[19,20]。Netto 等[10]通過對比TRUS、精囊穿刺抽吸和精囊穿刺造影三種檢查方法后指出通過精囊造影等動態(tài)觀察，TURED手術效率可提高至83%。但精囊穿刺抽吸和/或造影前準備(口服胃腸道抑菌藥物、灌腸等)較復雜。就損傷而言，經(jīng)陰囊輸精管切開造影與經(jīng)直腸精囊穿刺抽吸精液檢查或造影相近，但須用椎管麻醉穿刺針經(jīng)直腸穿刺，其損傷及出血、感染幾率較大。近期有作者報道用精囊鏡檢查、經(jīng)射精管插管造影行診斷及沖洗治療[21]，該檢查的范圍同精囊造影相同，主要為射精管、精囊及輸精管遠側段，而輸精管近側難以檢查，但結合前期的TURED手術經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)完全梗阻的射精管無法進鏡及插管，若射精管開口足以進鏡或插管，則射精管梗阻導致無精子的可能性極小，無須再檢查。

3.3輸精管造影的常見影像及改變當附睪梗阻而輸精管遠側通暢時，輸精管顯示為長約30～35 cm，管腔內徑0.2～1 mm的光滑線條狀影,輸精管壺腹部位于精囊影之上或內側，管壁略呈結節(jié)狀或呈不規(guī)則扭曲條形影，末端與精囊排泄管匯合成射精管。精囊多盤曲成蜿蜓曲折的條形影，有多個間隔，兩側大小與位置基本對稱。射精管多呈細條狀影對稱排列于中線兩旁，長約(1.6±0.6)cm，寬(1.5±0.6)mm，管口可窄至0.1 mm(圖1)。

當輸精管道有梗阻時，可見局部造影劑中斷、不能進入遠側精道以及近睪丸側精道擴張、造影劑返流，甚至部分附睪小管可顯影(圖2)，射精管完全阻塞時射精管常不顯影，而同側輸精管壺腹部、精囊明顯擴張，有時可為同側輸精管壺腹部的擴張，而精囊發(fā)育不良(圖3)。輸精管繼發(fā)瘢痕梗阻的患者，觸診輸精管除較飽滿外并無異常，穿刺時則無明顯落空感而為穿刺到硬橡膠等實心物感，僅有輸精管的節(jié)段性顯影。因輸精管本身有蠕動、吸收能力，除精道遠端梗阻者，造影結束后15 min復查時雙側輸精管內造影劑應基本排空，否則，可考慮輸精管蠕動、吸收障礙和/或射精管不全性梗阻。臨床上這類患者行TRUS檢查時常因精囊排空能力較差導致精囊擴張而誤診為射精管梗阻。當有精囊囊腫、憩室、擴張，造影可見精囊擴張，因造影劑注入的速度、精囊順應性存在個體差異，“精囊擴張”在造影時較TRUS更難確定。精囊發(fā)育不良，顯示為該側精囊體積小、精囊管短小、精囊管間距增寬、充盈不佳(圖3)。我們的造影中還發(fā)現(xiàn)存在雙側精囊排泄管交叉到對側與射精管延續(xù)的變異(圖4)，這顯然不可能經(jīng)TRUS和精液分析檢查顯示。此外，臨床上?？梢姺翘禺愋跃已祝汗芮粌瘸溆芳选@影模糊，可有造影劑外溢(圖5)。

3.4開放性細針穿刺輸精管造影的安全性輸精管造影術逐步被無創(chuàng)性檢查取代的主要原因是其有創(chuàng)性。國外報道中常用半環(huán)形或縱行切開輸精管后置管檢查，但造影后須顯微縫合輸精管壁，不僅易損傷輸精管血管，且疤痕狹窄可能性較大;既往的穿刺造影報道常常建議先使用8號針頭穿刺輸精管壁，再經(jīng)穿刺孔置入6號的針頭、導管造影，但該方法可于輸精管壁留下較大的孔洞，精液外滲易形成精液肉芽腫[22-24]。筆者近年曾收治在外院行造影檢查后到本院二期行輸精管、附睪吻合術的患者，其中部分患者術中注水試驗證實輸精管穿刺部位形成炎癥、狹窄而完全梗阻，須切除梗阻段再吻合。而本研究使用4號半針頭(淋巴造影針)直接穿刺造影，僅2/6例有射精管梗阻患者和9/45例有輸精管盆腔段及遠側梗阻患者見到造影劑外溢，而兩側輸精管起始段和附睪梗阻的26例患者中，僅5例合并精囊擴張者有造影劑自穿刺孔外溢，形成肉芽腫的可能性較小。截至交稿時，已有23例患者造影后6月經(jīng)行注水試驗證實無一例輸精管穿刺部位形成狹窄、梗阻，充分證實細針穿刺造影的安全性。此外，造影后出血主要集中于提睪肌和陰囊皮下血管，充分的壓迫或仔細結扎止血完全可避免，術后充分休息、制動也至關重要，除初期僅1例患者不遵醫(yī)囑過早活動出現(xiàn)單側陰囊血腫外，至今未再發(fā)現(xiàn)陰囊血腫等出血意外。對45/57例患者造影后3月回院進行復查，陰囊瘢痕約2到3 mm，肉眼難辯，而精索穿刺部瘢痕2到4 mm，無明顯增生硬結。這都充分證實開放性細針穿刺輸精管造影的微創(chuàng)性、安全性。

圖1 雙側輸精管、精囊、射精管顯影 圖2 輸精管盆腔段梗阻，造影劑向同側附睪側返流

3.5開放性細針穿刺輸精管造影中注意事項操作中分離提睪肌、顯露輸精管應仔細但須避免損傷精索血管；穿刺部位應選擇輸精管正中、與輸精管長軸一致；若穿刺時落空感明顯但造影劑注入有阻力，可將針頭后退0.5～1 mm后再注造影劑，以防針頭刺入管腔對側壁；除最常采用的正位攝片外，可將X線球管向足的方向傾斜30°，使精囊和射精管顯影恰位于骨盆中而提供更佳的影像，必要時加攝右前或左前斜位片可充分顯示造影劑經(jīng)射精管進入膀胱的影像。

綜上可見，TRUS和精液分析對國人射精管梗阻等梗阻性無精子癥的診斷和鑒別診斷作用有限，細針穿刺輸精管造影能準確顯示輸精管道的梗阻部位、程度及原因，為治療方案選擇提供準確依據(jù)，其操作簡便、安全，仍是國人射精管梗阻等梗阻性無精子癥的診斷和鑒別診斷的金標準。造影術前仔細體檢、術中精細操作、術后充分休息是其安全性的保障。

[1] Kuo SM, Cha TL, Sun GH. Ejaculatory duct obstruction after transurethral resection of the prostate[J].Acta Chir Belg,2009,109:818-819.

[2] Popken G, Schwarzer JU. Current aspects of surgical restoration of fertility[J].Urologe A,2008，47:1568-1572.

[3] Tanrikut C, Goldstein M. Obstructive azoospermia: a microsurgical success story[J].Semin Reprod Med,2009,27(2):159-164.

[4] Victor M. Brugh and Larry I Lipshultz. Male factor infertility evaluation and management[J].Med Clin N Am,2004,88:367-385.

[5] Meza-Vázquez HE, Martínez-Cornelio A, Espinoza-Guerrero X ,et al. Ejaculatory duct obstruction[J].Cir Cir,2008,76:349-353.

[6] Jarow JP, Espel MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient[J].J Urol,1989，142:62-65.

[7] E.D.Kim and L.I.Lipshultz. Male subfertility: diagnostic and therapeutic advances[J].BJU，1997,80:633-641.

[8] Irfan Orhan, Imed Duksal, Rahmi Onur, et al. Technetium Tc 99m Sulphur Colloid Seminal Vesicle Scintigraphy: A Novel Approach for the Diagnosis of the Ejaculatory Duct Obstruction[J].J Urol,2008,71：672-676.

[9] Purohit RS, Wu DS, Shinohara K, et al. A prospective comparison of 3 diagnostic methods to evaluate ejaculatory duct obstruction[J].J Urol, 2004 J,171:232-236..

[10] Netto NR Jr, Esteves SC and Neves PA.Transurethral resection of partially obstructed ejaculatory ducts: seminal parameters and pregnancy outcomes according to the etiology of obstruction[J].J Urol， 1998，159:2048-2053.

[11] 趙良運，涂響安，王文衛(wèi)，等.射精管梗阻性無精子癥的診斷與治療(附46例報告)[J].中國男科學雜志,2006，20：20-24.

[12] 涂響安，趙良運,鄧立文,等.梗阻性無精子癥的外科治療(附56例報告)[J].中華男科學雜志，2010,16:48 - 51.

[13] Rajeev Kumar. Reproductive tract tuberculosis and male infertility[J].Indian J Urol,2008,24: 392-395..

[14] Heshmat S, Lo KC.Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men[J].Can J Urol,2006,13,Suppl 1:18-21.

[15] R.M. Killi, A.Pourbagher and B.Semerci. Transrectal ultrasonography-guided echo-enhanced seminal vesiculography[J].BJU Int,1999,84:521-523.

[16] Onur MR,Orhan I, Firdolas F,et al.Clinical and radiological evaluation of ejaculatory duct obstruction[J].Arch Androl,2007,53:179-186.

[17] Secaf E,鐘革,羅廷和.精囊的磁共振成象[J].國外醫(yī)學,臨床放射學分冊,1992,15: 98-99.

[18] Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction[J].J Urol，1996,155:1291-1293.

[19] Jones TR,Zagoria RJ,Jarow JP.Transrectal US-guided seminal vesiculography[J].Radiology, 1997, 205: 276-278 .

[20] Riedenklau E,Buch JP,Jarow JP. Diagnosis of vassal obstruction with seminal vesiculography:an alternative to vasography in select patients[J].Fertil Steril,1995,64:1224-1227.

[21] Li L,Jiang C,Song C,et al.Transurethral endoscopy technique with a ureteroscope for diagnosis and management of seminal tracts disorders: a new approach[J].J Endourol,2008,22:719-724.

[22] 李順強,朱金波,王慶人,等.經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管精道造影術[J].中華泌尿外科雜志,1980,1:193-197.

[23] Chang,Chen, Hsieh,et al.The effect of biological dyes and contrast media on the vas deferens in Long Evans rats[J].Int. J Androl,1998,21:308.

[24] R.E. Poore,Andrew Schneider,A. J.DeFranzo,et al.Comparison of Puncture Versus Vasotomy Techniques for Vasography in an Animal Model[J].J Urol,1997,158: 464-466.