仲君萍

東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院（江蘇江陰 214400）

維持性血液透析是目前治療慢性腎功能衰竭應(yīng)用最廣泛的替代治療方法，使大多數(shù)終末期腎臟病患者延續(xù)了生命［1］。同時(shí)，對(duì)于該類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，由于病情和治療的長(zhǎng)期性，使得多數(shù)患者產(chǎn)生諸如焦慮、悲觀、恐懼以及抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［2］。目前對(duì)于該類(lèi)患者的負(fù)性心理反應(yīng)的報(bào)道中描述性研究較多，而干預(yù)性研究較少［3］，本研究采用認(rèn)知行為干預(yù)方法，并與常規(guī)方法對(duì)照，觀察認(rèn)知干預(yù)對(duì)慢性腎功能衰竭患者行維持性血液透析治療的生活質(zhì)量的影響，旨在為提高維持性血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量，改善該類(lèi)患者的生存質(zhì)量探索新的途徑和方法。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月－2011年5月在我院血液透析中心行維持性血液透析患者180例，其中男105例，女75例，年齡18～65歲，中位年齡38.4±5.7歲;學(xué)歷構(gòu)成:本科以上11例，大專(zhuān)以上21例，高中以上54例，初中以上67例，初中以下27例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1)透析時(shí)間均在3個(gè)月以上，每周行2～3次透析且透析情況穩(wěn)定;（2)能讀懂或在他人幫助下能理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容;（3)患者神志清楚，無(wú)精神疾病史;（4)近期未行手術(shù)、放化療。排除近期患急性心腦血管疾病、急性感染以及腫瘤和行大手術(shù)患者;排除出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙患者。180例患者按數(shù)字隨機(jī)方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各90例，兩組患者在年齡、性別、知識(shí)層次、病情、經(jīng)濟(jì)收入等方面比較無(wú)明顯差異（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)血液透析護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入認(rèn)知行為干預(yù)措施。行為干預(yù)措施主要包括理性情緒療法、放松訓(xùn)練以及健康教育。理性情緒療法主要運(yùn)用認(rèn)知識(shí)別－認(rèn)知轉(zhuǎn)換－認(rèn)知替代理論，通過(guò)舉辦講座、討論、分析以及角色扮演等形式，一方面滿(mǎn)足患者的認(rèn)知需求，同時(shí)幫助患者修正其對(duì)所面臨的問(wèn)題不合理認(rèn)知，通過(guò)交流、觀察、訪談等方法評(píng)估患者不同的心理狀態(tài)并指出其存在的錯(cuò)誤認(rèn)知或?qū)膊〔焕膽?yīng)對(duì)方式，幫助其分析產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因和危害性，讓患者以理性觀念取代非理性觀念達(dá)到認(rèn)知重建。放松訓(xùn)練則通過(guò)一定的肌肉松弛程序，有意識(shí)使患者控制自身心理、生理活動(dòng)，改善患者的各種負(fù)性心理狀態(tài)。健康教育是將有關(guān)的疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)等在施行各項(xiàng)護(hù)理程序時(shí)貫徹給患者，使之樹(shù)立樂(lè)觀、自信、積極向上的健康心理。所有干預(yù)措施分兩輪進(jìn)行，第一輪5周，每周1～2次，每次60 min。間隔2周，進(jìn)行第二輪干預(yù)，第二輪干預(yù)持續(xù)4周，每周1～2次，每次60 min。兩輪完成后間歇一周進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和效果評(píng)估。

1.3 效果評(píng)價(jià) 包括自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表、焦慮自評(píng)量表（SAS)、抑郁自評(píng)量表［4］（SDS)以及簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷［5］（SF－36)。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括患者年齡、性別、知識(shí)層次、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、原發(fā)病、既往史等相關(guān)情況。此問(wèn)卷在所有入選患者入選時(shí)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收，由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2 SAS 主要用于評(píng)價(jià)患者的主觀焦慮感受，由20個(gè)條目，按1～4級(jí)評(píng)分，分值與焦慮程度成正相關(guān)。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專(zhuān)人讓患者填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收，由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 SDS 主要用于衡量患者抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，由20個(gè)條目組成，按1～4級(jí)評(píng)分，分值與抑郁程度成正相關(guān)。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專(zhuān)人讓患者填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收，由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.4 SF－36 作為簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，它從生理機(jī)能（RP)、生理職能（RP)、軀體疼痛（BP)、一般健康狀況（GH)、精力（VT)、社會(huì)功能（SF)、情感職能（RE)以及精神健康（MH)等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。分值越高，說(shuō)明健康狀況越好。該量表在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后由專(zhuān)人讓患者填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收，由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.5 體重指數(shù)（BMI)和前白蛋白（PA)測(cè)定 在干預(yù)前后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)用人體學(xué)測(cè)定患者BMI 3次，取其平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。干預(yù)前后抽取肘靜脈血，免疫比濁法測(cè)定PA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)處理軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05)，干預(yù)組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評(píng)分明顯低于干預(yù)前（P＜0.05)，而對(duì)照組干預(yù)前后比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)組干預(yù)后SAS和SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF－36各維度評(píng)分比較干預(yù)前各維度評(píng)分比較差異不明顯（P＞0.05)，干預(yù)3月后除RP外，干預(yù)組其他各項(xiàng)維度因子評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P＜0.05)，而對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)后除RP外，干預(yù)組其他各項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評(píng)分比較（±s，n=90)

表1 兩組患者干預(yù)3月后SAS和SDS評(píng)分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P ＜0.05，與對(duì)照組比較▲P ＜0.05

SDS組別 SAS干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 55.86±8.10 54.69±9.73 61.61±11.67 62.11±12干預(yù)前 干預(yù)后.40干預(yù)組 55.16±10.67 46.40±5.23#▲ 58.24±8.64 51.55±10.47#▲

表2 兩組患者干預(yù)3月后SF－36各項(xiàng)維度評(píng)分比較（±s，n=90)

表2 兩組患者干預(yù)3月后SF－36各項(xiàng)維度評(píng)分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P ＜0.05，與對(duì)照組比較▲P ＜0.05

因素 對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后PF 64.89±4.97 63.98±5.94 64.69±6.11 71.68±6.11#▲干預(yù)前 干預(yù)后RP 18.50±3.64 18.37±3.57 19.67±2.49 21.49±3.13 BP 66.42±2.94 67.32±2.14 68.89±3.12 75.96±4.75#▲GH 23.42±7.98 23.20±7.78 23.35±8.92 31.39±9.38#▲VT 36.29±8.25 36.86±7.58 37.83±6.78 42.95±7.81#▲SF 50.26±9.54 47.32±9.10 50.36±8.58 57.37±9.65#▲RE 36.92±6.73 36.20±6.01 37.77±6.63 42.90±7.63#▲MH 53.41±6.53 51.20±8.13 54.84±7.80 61.80±9.52#▲

2.3 干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)因子評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者 BMI和 PA評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05)。干預(yù)3月后，干預(yù)組BMI和PA評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P＜0.05)，而對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)因子比較差異不明顯（P＞0.05)。組間比較，干預(yù)后干預(yù)組患者BMI和PA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)因子評(píng)分比較（±s，n=90)

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)因子評(píng)分比較（±s，n=90)

與干預(yù)前比較#P＜0.05，與對(duì)照組比較▲P＜0.05

PA（g/L)組別 BMI（kg/m2)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)后18.68±1.51 18.69±1.37 0.23±0.09 0.24±0.08干預(yù)組 18.47±1.52 21.09±2.14#▲ 0.24±0.08 0.29±0.09#▲

3 討論

慢性腎功能衰竭病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)預(yù)后不良，多數(shù)患者需要行長(zhǎng)期維持性血液透析治療來(lái)延續(xù)生命，在長(zhǎng)期的透析治療中，患者多數(shù)會(huì)由于巨大的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等多種情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。理性情緒療法［6］由美國(guó)心理學(xué)家阿爾伯特·艾利斯于20世紀(jì)50年代創(chuàng)立，是在“ABC理論”基礎(chǔ)上建立的治療整體模型，認(rèn)為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件直接所引起，而是由于經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)它不正確的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所引起的信念，最后導(dǎo)致在特定情景下的情緒和行為后果。理性情緒療法就是以理性控制非理性，以理性思維（合理思維)方式來(lái)替代非理性思維（不合理思維)方式，幫助病人改變認(rèn)知，以減少由非理性信念所帶來(lái)的情緒困擾和隨之出現(xiàn)的行為異常。

本組結(jié)果表明，兩組患者在干預(yù)前其SDS和SAS評(píng)分均較高，明顯高于全國(guó)平均總分，存在明顯的焦慮和抑郁，經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)措施，干預(yù)組患者兩因子評(píng)分均明顯降低，說(shuō)明以理性情緒為核心的認(rèn)知干預(yù)改變了患者對(duì)事物的認(rèn)知方式，有效改善了患者的負(fù)面情緒。

既往研究發(fā)現(xiàn)［7－8］，慢性腎功能衰竭患者由于生理機(jī)能的減退以及負(fù)性情緒的影響導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著低于正常人群。本組結(jié)果顯示兩組患者SF－36各項(xiàng)因子均明顯低于常模水平，干預(yù)前后比較，干預(yù)組患者干預(yù)后分值明顯高于干預(yù)前，而對(duì)照組患者干預(yù)前后變化不明顯，表明認(rèn)知行為干預(yù)糾正了患者的不合理信念，幫助患者建立正確的思維方式，提高了患者的生活質(zhì)量。隨著生活質(zhì)量的改善，表現(xiàn)在生理機(jī)能上的BMI和PA指標(biāo)也在干預(yù)3月后明顯升高。

總之，認(rèn)知行為干預(yù)可以明顯緩解維持性血液透析患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)水平。

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