張玉紅

湖北民族學院附屬醫(yī)院功能科（湖北恩施 445000）

腹腔鏡“保膽取石術”近年來已成為膽囊結石患者首先考慮的手術方式。但是，不是每個膽囊結石患者都具有“保膽取石術”的適應癥，因此術前需診斷膽囊疾病、評估膽囊功能，以確定治療方案。由于超聲檢查無痛、無損害、方便、低廉、無輻射、不需造影等優(yōu)點，在臨床診斷膽囊結石病并評估膽囊功能上居主導地位?，F(xiàn)對我院2007年以來26例膽囊結石患者行腹腔鏡保膽取石術的臨床資料進行回顧性分析，以評價超聲診斷在腹腔鏡保膽取石術前、術后的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 26例均經腹腔鏡保膽取石術證實的膽囊結石患者。其中男18例，女8例，年齡8～45歲，平均年齡28歲。

1.2 儀器 PHILIPS HD11型和SIEMENS彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 1.6～4.0 MHz。

1.3 檢查方法 患者禁食8 h以上，空腹檢查;對過度肥胖、腹腔內腸氣干擾、膽囊及肝內外膽管顯示欠滿意者囑素食，并口服乳酸菌素片3d后，8h空腹檢查。超聲常規(guī)掃查肝、膽、胰，對膽囊和三管（膽總管、膽囊管和肝總管)進行縱、橫、斜不同切面連續(xù)掃查，觀察膽囊大小、囊壁厚度及變化、囊內強回聲光團數(shù)目大小、有無聲影和移動度等;觀察三管是否通暢、有無結石等病變、相互解剖關系有否變異等。測量膽囊的三個徑線;并囑患者高脂飲食（兩個油煎雞蛋)30～45 min，測量膽囊三個徑線，比較脂餐前、后膽囊大小，了解膽囊的收縮功能。本組26例患者超聲檢查顯示:膽囊多發(fā)結石患者19例，膽囊內可探及大小不等的強回聲光團，大小為3～28 mm不等，后方伴聲影，可移動，其中兩例膽囊壁可見大小為1～2mm強回聲，后方伴彗星尾征;膽囊結石（單發(fā))患者7例;所有患者在入院時超聲檢查均可見膽囊壁增厚，稍毛糙，厚度約4～7 mm，經抗生素治療后復查膽囊壁＜4 mm。術后1周、6月、1年、2年復查膽囊功能，并作好記錄。

1.4 手術方式 對于符合我院腹腔鏡保膽術適應癥的患者，經患者同意并配合，均在全麻下采用腹腔鏡膽囊切除術的標準四戳孔，常規(guī)氣腹后入腹腔，使用纖維膽道鏡自膽囊底部切口導入膽囊腔內，探查并取盡結石，置入標本袋，并鏡下觀察有無膽汁進入膽囊內，確定膽囊管通暢后，膽囊底部切口用5－0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合，將標本袋自右肋緣下孔取出，Winslow孔處常規(guī)放置雙套管腹腔引流管一根。

圖1 膽囊內可見多個強回聲光團，后方伴聲影，前壁可見強回聲，后方伴彗星尾征

2 結果

圖2 和圖1為同一病人，保膽取石術后半年復查的超聲圖片，膽囊壁光滑

26例患者，超聲檢查膽囊內可見強回聲光團，其大小數(shù)量不等，膽囊多發(fā)結石患者19例，其中合并膽囊壁間結石2例，膽囊結石（單發(fā))患者7例，經抗生素治療后膽囊壁光滑或稍增厚小于4.0 mm的患者26例，其中2例患者超聲檢查見膽囊壁可見多個（4～5個)大小為1～2 mm的膽囊壁間結石，2例合并膽囊壁間結石的患者強烈要求采取保膽取石術。26例膽囊結石患者成功的在全麻下行腹腔鏡保膽取石術，無1例中轉開腹，2例合并膽囊壁間結石患者術中腔鏡直視下取盡膽囊壁間結石。所有患者于術后1周、6月、1年、2年常規(guī)超聲檢查，均顯示膽囊大小正常，膽囊壁光滑，厚度小于3.0 mm，膽汁透聲好，脂餐實驗陽性，膽囊收縮功能正常;1例合并膽囊壁間結石患者1年后可見膽囊壁間結石復發(fā)。

3 討論

膽囊結石是一種常見病、多發(fā)病，治療方法主要是外科手術切除膽囊。但近年來，膽囊切除術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥逐漸引起重視，如消化道癥狀（膽囊切除術后綜合征)，結腸癌發(fā)生率增高，肝損害等［3－4］，治療上頗為棘手。在治療疾病的同時，保留功能良好膽囊的呼聲越來越高。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術逐漸被大多數(shù)年輕膽囊結石患者所接受。

超聲顯像是腹腔鏡保膽取石術前不可缺少的影像檢查，本組26例超聲診斷與手術符合率達98%。超聲檢查可明確診斷膽囊結石的數(shù)目、大小和膽囊的形態(tài)、大小和囊壁厚度、膽囊壁是否毛糙及膽囊壁與周邊組織的粘連情況、膽流有無梗阻及有無并發(fā)癥的發(fā)生等;膽囊填滿型結石是保膽手術的禁忌癥。結合膽囊脂餐試驗還可以檢查膽囊的收縮功能，脂餐前、后分別測量膽囊的徑線，根據(jù)計算公式:膽囊的收縮率%=（空腹三徑乘積－脂餐后三徑乘積)/空腹三徑乘積×100%;膽囊收縮率大于30%以上稱之為功能性膽囊結石?。?］;對膽囊收縮率小于30%的稱之為非功能性膽囊結石病。

腹腔鏡保膽取石術成功的關鍵在于嚴格把握手術適應癥。我院本術式的適應癥:①年齡小于45歲;②無上腹部手術史，無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙的疾病史;③超聲檢查:膽囊壁小于4 mm的功能性膽囊結石病;④2周內無膽囊結石無急性發(fā)作病史;⑤膽囊填滿型結石為禁忌癥，多發(fā)膽囊壁間結石患者盡量采取膽囊切除術;⑥患者要求保留膽囊意愿強烈。膽囊結石病與膽囊炎互為因果，常同時存在，膽囊結石會導致膽囊炎的發(fā)生，逐漸轉變?yōu)槁阅懩已祝懩冶谠龊衽c周邊組織粘連，影響膽囊功能，膽囊結石逐漸增大增多，甚至會影響膽流情況及膽囊的調節(jié)功能。本組26例患者術前診斷膽囊結石明確，經抗生素治療后，膽囊壁不增厚水腫，尚光滑，脂餐實驗陽性，其中2例膽囊多發(fā)結石合并膽囊壁間結石的患者本院醫(yī)師建議采取膽囊切除術，但患者為年輕女性，強烈要求采取保膽取石術，并愿意承擔復發(fā)可能的后果。術后兩年超聲定期復查，25例患者膽囊內未見異?；芈?，2例合并膽囊壁間結石的患者其中一例膽囊壁可探及膽囊壁間結石復發(fā)。沈磊［6］等研究表明膽囊多發(fā)壁間結石患者建議采取膽囊切除術。本組24例病例超聲診斷明確，符合我院腹腔鏡保膽取石術的適應癥，術后復查膽囊未見異常;2例合并有膽囊多發(fā)壁間結石的有1例出現(xiàn)膽囊壁間結石的復發(fā)。本研究表明保留一個健康的膽囊是腹腔鏡保膽取石術的最終目的，只要嚴格把握手術適應癥，采取這種術式是越早越有利。

在臨床上推廣應用本術式的關鍵是如何預防膽囊結石的復發(fā)。毋庸置疑，只要膽囊存在，就存在結石復發(fā)的問題。膽囊結石發(fā)生的原因及機制目前尚不十分清楚。目前有學者提出通過術后藥物治療，超聲檢查膽囊功能恢復，改變飲食結構及習慣等可以降低膽囊結石的發(fā)生率。本院患者術后6月、1年、2年超聲檢查結果顯示膽囊功能正常，無膽囊結石復發(fā)。我們認為，以術后5年超聲檢查結石復發(fā)率來衡量保膽手術的可行性是合理的。

超聲診斷膽囊膽道疾病準確，為臨床開展腹腔鏡保膽取石術提供了良好的選擇依據(jù)，術中困難準備充分，術后并發(fā)癥監(jiān)測、手術后期復查方便準確，可客觀的評價腹腔鏡保膽取石手術的在臨床中應用價值。其遠期的療效有待于更進一步增加研究病例和延長隨訪時間。

［1］崔健，余云.膽囊切除術后并發(fā)癥——一個不容忽視的外科問題［J］.肝膽胰外科雜志，2000（12):5－6.

［2］Flum DR，Cheadle A，Prela C，et al.Bile Duct injury during cholecystectomy and survival in Medicare Beneficiaries［J］.JAMA，2003，290:2168－2173.

［3］谷吳，曹峻，趙晉明，等.國內保膽取石薈萃分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18（22):3355－3357.

［4］沈磊，劉衍民，文輝清，等.膽囊壁結石微創(chuàng)保膽手術價值的探討［J］.中國內鏡雜志，2009，6（6):572－576.