袁鋒 酈航波 馮少為 黃佳 酈海能

我科將102例經(jīng)鼻骨CT掃描確診的鼻骨骨折患者(均存在遠(yuǎn)端骨折片移位)分為2組，均行鼻骨整復(fù)術(shù)，其中一組整復(fù)術(shù)后應(yīng)用“外用鼻夾板”，另一組不做進(jìn)一步處理，比較2組療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年10月～2010年10月，我科收治的鼻骨骨折患者102例，伴明顯鼻中隔偏曲10例、開放性骨折12例，無其他明顯復(fù)合傷。其中男性72例、女性30例；年齡10～73歲，平均32歲；病程1 h～6個(gè)月，其中≤2周93例。臨床表現(xiàn)：鼻塞79例、鼻出血83例；外鼻均有不同程度的畸形，鼻一側(cè)隆起或鼻根整體偏斜或鼻背下陷。102例均經(jīng)鼻部冠狀位加水平位CT掃描確診為鼻骨骨折，其中單純鼻骨骨折88例、伴鼻中隔骨折14例(伴明顯偏曲者同期手術(shù)矯正)。將患者按住院號(hào)單雙數(shù)分為2組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各51例。2組患者性別、年齡及骨折片移位情況均無明顯差別。使用“外用鼻夾板”固定者，先取得患者及其家屬同意。

1.2 方法 鼻骨整復(fù)手術(shù)在患者受傷數(shù)小時(shí)內(nèi)，鼻部還未出現(xiàn)明顯腫脹或腫脹消退后進(jìn)行。試驗(yàn)組中，單純鼻骨骨折或伴輕度鼻中隔偏曲者治療方法：用適量1%呋喃西林麻黃堿+1%丁卡因棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜；根據(jù)鼻骨CT掃描所見及鼻外形，將雙柄鼻骨復(fù)位器插入塌陷一側(cè)鼻腔，與鼻腔頂平行用力向上抬，并稍向外用力(操作中注意：復(fù)位器不超過中鼻甲前上附著處,以免損傷篩板及篩頂[1])，用另一只手的拇指適度按壓遠(yuǎn)端外移骨片數(shù)分鐘，達(dá)到外形滿意為止；然后置“外用鼻夾板”固定數(shù)天(對(duì)陳舊性鼻骨畸形者，先經(jīng)鼻小柱切口作鼻骨骨折后再復(fù)位)。詳見圖1～3。操作步驟：端正鼻外觀后，清潔鼻背皮膚；撕去“外用鼻夾板”背面貼紙，塑形，貼緊鼻背固定(夾板本身有黏性)。開放性骨折，清創(chuàng)并行骨折復(fù)位；伴鼻中隔明顯偏曲者,先行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，鼻骨復(fù)位方法同上。鼻中隔兩側(cè)均勻填壓膨脹海綿，保持鼻中隔居中，再用“外用鼻夾板”固定。對(duì)照組采用同樣的方法，但不用“外用鼻夾板”作固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：雙鼻腔通氣好，外鼻無畸形，鼻中隔基本居中；好轉(zhuǎn)：仍存在外鼻輕度歪斜或塌陷，鼻中隔輕度偏曲，但較治療前好轉(zhuǎn)；無效：鼻外觀明顯畸形，術(shù)后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲無好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 療效采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1.“外用鼻夾板”實(shí)物

圖2.“外用鼻夾板”正、側(cè)位圖示

圖3.“外用鼻夾板”固定后圖示

2 結(jié)果

所有患者隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。試驗(yàn)組：治愈48例、好轉(zhuǎn)2例、無效1例；對(duì)照組：治愈38例、好轉(zhuǎn)4例、無效9例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.229 5，P=0.016 3)。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

不同強(qiáng)度和方向的外力作用于鼻部時(shí)，除了容易發(fā)生鼻骨骨折外，還會(huì)伴鼻中隔骨折或偏曲及上頜骨額突骨折等，如不及時(shí)診治,常導(dǎo)致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障礙等后遺癥。因此鼻外傷后，做到診斷正確、處理及時(shí)、整復(fù)措施理想十分必要[2]。

術(shù)前冠狀位CT掃描可以克服兩側(cè)鼻骨及骨性鼻中隔在X線側(cè)位像上相互重疊的缺點(diǎn)，展示鼻骨及鼻中隔的全貌，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。急診期的鼻骨骨折首先要注意保持患者生命體征穩(wěn)定，然后依據(jù)損傷程度及是否合并復(fù)合傷采取不同的處理方法。鼻骨整復(fù)的黃金時(shí)間為外傷后6～8 h，有復(fù)合傷時(shí)可在2周內(nèi)進(jìn)行；鼻骨骨折伴鼻中隔骨折不嚴(yán)重者，可單純行鼻骨骨折復(fù)位術(shù),否則需同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)[4]。以往常先行鼻骨復(fù)位,二期處理鼻中隔骨折，這樣導(dǎo)致鼻中隔產(chǎn)生粘連,增加了手術(shù)難度,且易發(fā)生鼻中隔穿孔等并發(fā)癥；而外傷后10 d內(nèi)外鼻腫脹減輕,骨痂未形成,鼻中隔黏膜粘連輕,是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[5]，因此最好在行鼻骨復(fù)位的同期行鼻中隔矯正術(shù)。

開放性骨折清創(chuàng)、縫合時(shí)行同步骨折復(fù)位，縫合時(shí)注意無張力、對(duì)合整齊。鼻骨骨折尤其是存在遠(yuǎn)端骨折片外移的，如外鼻固定不良，復(fù)位的骨片極易反彈，造成整復(fù)失敗，此時(shí)需“外用鼻夾板”固定。該外用鼻夾板集塑形、固定于一體，目前有市售。最外層為鋁合金，較牢固，主要支撐中間層，最內(nèi)層為粘紙，以固定于鼻部，中間層為支架層主要用于塑形?！巴庥帽菉A板”使用方便，整復(fù)后即可加壓于鼻背。因鼻骨復(fù)位術(shù)后，鼻腔一般填塞可吸收填塞物，其支撐力慢慢減弱，而往往骨痂尚未愈合，故仍宜應(yīng)用外用鼻夾板保護(hù)外鼻，以免受碰壓，再次出現(xiàn)鼻部塌陷、歪斜，或骨片再次移位。

[1]黃保文，李本農(nóng).鼻內(nèi)鏡下青少年鼻骨復(fù)位93例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(17)：799-800.

[2]吳健,廖華蓉,周林，等.鼻骨骨折的診斷與整復(fù)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008,22(11)：856-857.

[3]陳赤丹，林朋，呂洋，等.鼻骨冠狀位CT掃描在顏面部外傷診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(13):82-83.

[4]楊桂娥.鼻骨骨折急診期診斷和整復(fù)[J].山西醫(yī)藥雜志，2006，35(11)：1005-1006.

[5]孫海敏,王妍,楊準(zhǔn),等.鼻內(nèi)鏡下一期行鼻骨復(fù)位術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2010,24(3):40-41.