陳曉華， 何晉龍， 于 攀， 洪志堅(jiān)， 姜會(huì)慶

論 著

鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮組織在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用

陳曉華， 何晉龍， 于 攀， 洪志堅(jiān)， 姜會(huì)慶

目的探討應(yīng)用鼻中隔軟骨行鼻尖塑形，并聯(lián)合采用自體真皮組織隆鼻的臨床療效。方法本組36例求美者均采用鼻小柱開(kāi)放式切口，應(yīng)用自體鼻中隔軟骨，根據(jù)需要做鼻小柱支撐物、鼻尖移植物或鼻中隔延伸移植物；于臀下皺襞處取真皮組織瓣，去除表皮及皮下脂肪，切開(kāi)真皮，縫合成多層置于鼻背筋膜下，妥善固定。結(jié)果36例求美者術(shù)后無(wú)切口感染裂開(kāi)及軟骨外露，鼻外形自然飽滿，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，側(cè)面觀弧線圓潤(rùn)。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，切口無(wú)明顯瘢痕增生，鼻外形無(wú)顯著變化，效果滿意。結(jié)論鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮組織移植是綜合鼻整形中的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻中隔軟骨； 自體真皮組織； 隆鼻； 鼻尖整形

隨著求美者需求的提高及鼻整形理念的更新，鼻部整形技術(shù)得到了不斷的發(fā)展。目前臨床上很多求美者并不是單純一種性質(zhì)的鼻部缺陷，如鼻背低平合并鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不足，需采取一種或多種術(shù)式結(jié)合來(lái)達(dá)到綜合鼻整形的目的[1]。在隆鼻術(shù)中，假體隆鼻是較常用的方法[2]，但有求美者因假體置入后，鼻部不自然或者擔(dān)心其并發(fā)癥的發(fā)生而拒絕使用假體。自2011年8月至2013年9月，我們對(duì)36例求美者采用鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮組織進(jìn)行鼻尖整形及隆鼻術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共36例女性求美者,年齡20～42歲。均鼻背低平，鼻尖圓鈍，表現(xiàn)點(diǎn)不足，部分求美者合并鼻部短小。其中3例求美者因駝峰鼻同時(shí)行截骨矯正術(shù)[3]，9例同時(shí)行原置入假體取出術(shù)。鼻尖材料均為自體鼻中隔軟骨。隆鼻材料為自體真皮組織。

2 手術(shù)方法

2.1 自體真皮組織的切取 常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素做局部浸潤(rùn)麻醉。于臀下皺襞[4](臀部與大腿根部交界處)設(shè)計(jì)至少6.0 cm×4.0 cm的梭形皮膚切口，該處皮膚組織結(jié)構(gòu)松弛，切取后完全可以拉攏縫合，且切口隱蔽。將切下的皮膚組織去除表皮及皮下脂肪，根據(jù)鼻背低平的程度將真皮組織切開(kāi)后縫合成多層，放在抗生素生理鹽水紗布中備用(圖1，2)。

2.2 鼻中隔軟骨的切取 常規(guī)消毒鼻腔，行經(jīng)鼻小柱開(kāi)放性切口切開(kāi)皮膚，剪開(kāi)鼻翼軟骨穹窿間的懸韌帶，顯露鼻中隔軟骨，用尖刀片切開(kāi)軟骨膜，剝離子充分游離顯露鼻中隔軟骨。切取部分適當(dāng)大小的軟骨，注意保留鼻中隔L形支架(圖3)。

圖1 切取的真皮組織圖2 將真皮組織切開(kāi)后縫合成多層圖3 切取的鼻中隔軟骨

Fig1 Harvested dermal tissue.Fig2 Suturing the dermis to multilayer.Fig3 The nasal septal cartilage.

2.3 鼻尖整形及隆鼻 ①將切取的鼻中隔軟骨按照設(shè)計(jì)分成1～3片，對(duì)于鼻尖圓鈍者，將軟骨雕刻成形后行盾形置于鼻尖，用6-0 PDS線固定于鼻翼軟骨穹窿部適當(dāng)位置；對(duì)于鼻尖低平者，行鼻小柱支撐移植、鼻翼軟骨中間腳做塑形縫合或?qū)ΨQ縫合；同時(shí)伴有鼻部短小者，將適當(dāng)大小的軟骨片設(shè)計(jì)成鼻中隔延伸移植物，置于鼻中隔前角與鼻翼軟骨穹窿之間，PDS線縫合固定。②在鼻背軟骨范圍內(nèi)行筋膜下廣泛剝離，保證置入體位于鼻背筋膜的深層。將真皮組織瓣平鋪于鼻背分離腔隙。一端兩側(cè)分別用一根可吸收線縫合做牽引，用直針穿出鼻根部皮膚，然后用皮釘將線打結(jié)固定于鼻根處；另一端與鼻中隔前角縫合固定。縫合鼻小柱切口，鼻背熱塑板固定包扎，鼻腔內(nèi)填充凡士林紗布。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d。

3 結(jié)果

36例求美者術(shù)后7 d拆線，傷口愈合好，無(wú)切口感染裂開(kāi)及軟骨外露，鼻外形自然飽滿，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，側(cè)面觀弧線圓潤(rùn)。隨訪3個(gè)月至2年，切口無(wú)明顯瘢痕增生，鼻外形無(wú)明顯變化及吸收，鼻尖形態(tài)保持完好。求美者滿意。

4 典型病例

例1，求美者女性，24歲。自感鼻部外形欠佳要求手術(shù)，對(duì)假體有排斥心理。術(shù)前檢查：鼻背部棘狀突起，駝峰鼻，鼻頭圓鈍，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不足，局部皮膚無(wú)紅腫及破潰。切取臀下皺襞處真皮組織瓣，大小約為6.5 cm×4.0 cm。用骨鑿將突起的鼻骨截除，切除0.2 cm的背側(cè)鼻中隔軟骨，然后用骨銼將截骨面銼平。切取鼻中隔軟骨，大小約2.3 cm×1.5 cm，保留L形軟骨支架。將鼻中隔軟骨切成2條，雕刻形成鼻小柱支撐移植物及鼻尖盾牌移植物，分別置于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間及穹窿部。然后將折疊縫合好的真皮組織按照術(shù)前設(shè)計(jì)置于分離的鼻背筋膜下腔隙內(nèi)，用可吸收線將真皮組織固定。頦部水平截骨前徙1.3 cm，梯形鈦板固定?？p合切口，鼻背熱塑板固定包扎，鼻腔填塞凡士林紗布，7 d拆線。術(shù)后3個(gè)月鼻外形滿意，鼻背弧度挺拔自然，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯(圖4a～d)。

例2，求美者女性，28歲。曾先后兩次分別行硅膠和膨體置入隆鼻術(shù)，均出現(xiàn)對(duì)不同假體的排斥反應(yīng)，局部透亮、反復(fù)發(fā)紅。術(shù)前檢查：鼻背低平，鼻背短，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)欠佳，局部皮膚無(wú)破潰。切取臀下皺襞真皮組織及鼻中隔軟骨，大小分別約為6.0 cm×4.5 cm和2.5 cm×1.6 cm，取出置入的假體，用鼻中隔軟骨行鼻中隔延伸移植、鼻翼軟骨塑形縫合及鼻小柱支撐，將真皮組織切開(kāi)縫合成多層后置于鼻背筋膜下，妥善固定?？p合切口后鼻背熱塑板固定包扎，鼻腔填塞凡士林紗布，7 d拆線。術(shù)后10個(gè)月鼻背弧度自然，鼻尖圓潤(rùn)，鼻背得以延長(zhǎng)，鼻部皮膚無(wú)透亮感，患者滿意(圖4e～h)。

圖4 鼻中隔軟骨聯(lián)合自體真皮組織隆鼻手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前正位(例1) b.術(shù)后3個(gè)月正位(例1) c術(shù)前側(cè)位(例1) d.術(shù)后3個(gè)月側(cè)位(例1) e.術(shù)前正位(例2) f.術(shù)后10個(gè)月正位(例2) g.術(shù)前側(cè)位(例2) h.術(shù)后10個(gè)月側(cè)位(例2)

Fig4 Comparison between preview and postview of the patient with comprehensive rhinoplasty by nasal septal cartilage and autogenous dermis transplantation. a. frontal preview (Case 1). b. frontal preview at 3 months (Case 1). c. lateral preview (Case 1).d. lateral preview at 3 months (Case 1). e. frontal preview (Case 2).f. frontal preview at 10 months (Case 2). g. lateral preview (Case 2). h. lateral preview at 10 months (Case 2).

5 討論

鼻是位于面部正中最突出的器官，其形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)人的容貌有重要影響。東方人和西方人的鼻部結(jié)構(gòu)有明顯不同，西方人鼻部多輪廓清晰、立體感明顯，要求手術(shù)的多為發(fā)育過(guò)度導(dǎo)致的畸形；而東方人特別是女性的鼻部多為柔和秀氣，多因發(fā)育不良，如鼻背低平、鼻尖突出不足、立體感差而求助于整形手術(shù)治療[5-6]。自隆鼻術(shù)誕生以來(lái)，有多種移植物，從皮瓣、肋軟骨、髂骨等到目前廣泛應(yīng)用的各種鼻假體[7-8]。假體的優(yōu)點(diǎn)是易于塑形，置入后鼻外形挺拔。但隨著應(yīng)用的增多也逐漸顯露了其缺點(diǎn)，假體為異物，存在排斥、感染等風(fēng)險(xiǎn)；單純的柳葉形假體僅將鼻背抬高，而忽視了鼻尖的塑形，L形假體可用于支持鼻尖，但卻存在鼻尖張力大而導(dǎo)致的假體外露等風(fēng)險(xiǎn)；部分求美者隆鼻術(shù)后出現(xiàn)了鼻背發(fā)亮，可見(jiàn)假體輪廓，形態(tài)不自然等情況，特別是對(duì)于鼻短小用假體強(qiáng)行延長(zhǎng)的求美者[9-10]?，F(xiàn)今的求美者對(duì)鼻部塑形的要求往往是全面多樣的，且越來(lái)越多的人對(duì)假體置入有抵觸心理，尋找適用的自體組織及其應(yīng)用方式成為鼻綜合整形中備受關(guān)注的問(wèn)題。

鼻中隔軟骨是鼻部有力的支持，有硬度可靠、可塑性強(qiáng)、自體移植無(wú)排斥反應(yīng)、軟骨易成活且吸收少等特點(diǎn)[11]，其強(qiáng)度高于耳軟骨，又不會(huì)因取肋軟骨而造成創(chuàng)傷，因此，可作為各種鼻尖整形手術(shù)的首選材料。自1997年HS Byrd等采用鼻中隔軟骨作為移植物控制鼻尖突度及形狀，隨后該方法大量應(yīng)用于臨床。本組求美者中，切取合適大小的鼻中隔軟骨后，可根據(jù)需要用于鼻小柱支撐移植、鼻尖移植以及鼻中隔延伸移植，矯正了鼻小柱退縮，抬高了鼻尖，又可使鼻長(zhǎng)度增加。東方人鼻部發(fā)育雖然不如西方人挺立，但我們?cè)谂R床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者的鼻中隔軟骨足以用于鼻尖整形，且以往有較多采用鼻中隔軟骨進(jìn)行鼻部修復(fù)整形的研究[12-13]。在切取軟骨時(shí)需注意保留鼻背和尾側(cè)1.0 cm以上寬度的支撐，防止出現(xiàn)鼻中隔塌陷。采用鼻中隔軟骨抬高鼻尖或延長(zhǎng)鼻部后，無(wú)一例出現(xiàn)皮膚變薄穿孔或感染的現(xiàn)象，反映了該軟骨良好的相容性。

真皮組織是整形手術(shù)中常用的材料。以往有采用人工真皮組織填充鼻部，部分求美者出現(xiàn)排斥、紅腫，且吸收明顯，從而逐漸少用。自體真皮組織結(jié)構(gòu)致密，在血供差的受區(qū)也能夠成活，吸收率一般為5%～10%，大部分可以成活[14]。臨床常選擇腹部、臀部及頭皮的真皮作為移植物。其中臀部真皮具有切口隱蔽、真皮的厚度和韌度良好、術(shù)后供區(qū)外觀影響小等優(yōu)點(diǎn)[15]。修剪真皮時(shí)注意去除表皮及皮下脂肪組織，防止囊腫形成及脂肪液化，影響真皮成活。自體真皮組織對(duì)于單次或多次假體隆鼻術(shù)后，因各種原因要求取出再整復(fù)的求美者尤為適用。雖然有很多關(guān)于自體真皮組織聯(lián)合假體置入隆鼻的報(bào)道，但完全使用自體真皮組織的研究較少?？紤]本組求美者的特定需要，因此，我們進(jìn)行了單純使用自體真皮組織進(jìn)行隆鼻的嘗試，發(fā)現(xiàn)效果良好。在術(shù)前根據(jù)鼻背高度及設(shè)計(jì)的鼻長(zhǎng)度切取至少6.0 cm×4.0 cm大小皮瓣，切下的皮膚組織會(huì)有一定皺縮，然后將真皮組織行階梯狀多層縫合。注意根據(jù)患者鼻部形態(tài)仔細(xì)塑形多層真皮瓣，以防出現(xiàn)置入后鼻背不自然的現(xiàn)象。采用鼻小柱開(kāi)放切口沿鼻背筋膜下分離腔隙，置入真皮，根據(jù)情況調(diào)整真皮組織位置，直至鼻背外形滿意為止。在置入真皮后，于鼻根處用皮釘固定真皮，有效地避免了真皮組織的移位下滑。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，曾做過(guò)假體置入的求美者，在取出假體重新置入真皮組織后，其鼻部外形自然，無(wú)透亮及可見(jiàn)真皮輪廓的現(xiàn)象，亦無(wú)真皮攣縮變形，術(shù)后未有要求再次進(jìn)行修復(fù)整形的求美者。

采用鼻中隔軟骨塑造鼻尖及自體真皮組織隆鼻的聯(lián)合應(yīng)用，是現(xiàn)代綜合鼻整形中的一種可靠手術(shù)方法。其不僅給予鼻尖以有力的支撐，同時(shí)避免了假體置入的風(fēng)險(xiǎn)。在縫合鼻小柱切口時(shí)要嚴(yán)格對(duì)位，以免出現(xiàn)切跡。術(shù)后用熱塑板固定包扎，既可以使真皮移植物與皮下組織貼合緊密，防止積液形成，有利于真皮成活，又能保持鼻部外形；在鼻孔填塞凡士林紗布可防止鼻頭及鼻中隔部位出現(xiàn)血腫。術(shù)后一段時(shí)間的隨訪可見(jiàn)鼻外形形態(tài)自然圓潤(rùn)，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯，鼻背弧度挺拔，獲得了良好的預(yù)期效果。因?yàn)橐浦参锶縼?lái)自于自身，因此，不會(huì)發(fā)生免疫排斥的現(xiàn)象，可永久與鼻部組織相容，持久保持鼻整形效果。同時(shí)有效解決了假體置入后的相關(guān)并發(fā)癥，消除了求美者對(duì)假體置入的心理顧慮。該方法有如下適應(yīng)證：選擇人工材料隆鼻術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)的求美者；人工材料隆鼻后鼻背皮膚發(fā)紅的求美者；不接受人工材料隆鼻的求美者。對(duì)于這部分人群，筆者認(rèn)為鼻中隔軟骨聯(lián)合自身真皮隆鼻的手術(shù)方式值得推廣應(yīng)用。完全采用真皮隆鼻的缺點(diǎn)是有一定的吸收，對(duì)鞍鼻嚴(yán)重的求美者鼻背高度往往達(dá)不到理想效果。因求美者流動(dòng)性大、術(shù)后隨訪依從性較差，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪是通過(guò)電話進(jìn)行。雖然全部患者對(duì)手術(shù)效果滿意，但仍需要更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。

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Applicationofnasalseptalcartilagecombinedwithautologousdermistransplantationincomprehensiverhinoplasty

CHENXiao-hua,HEJin-long,YUPan,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

ObjectiveTo evaluate clinical effect of the nasal septal cartilage on the nasal tip reshape and autologous dermis on the augmentation rhinoplasty.MethodsThrough the open incision of nasal columella, 36 patients were operated by using nasal septal cartilage as nasal columella support, nasal tip graft or septum extend graft. The dermal tissue flap harvested from gluteal sulcus was removed the epidermis and subcutaneous fat and then was fixed to nasal dorsal fascia after suturing it to multilayer.ResultsAll patients achieved natural nasal contours, obvious tip points, and fruity lateral view without wound infection and dehiscence or cartilage exposure after operations. After 3 months to 2 years following up, all were satisfied with the unchanged nasal contours and concealed scar.ConclusionUsing nasal septal cartilage combined with autologous dermis transplantation for the comprehensive rhinoplasty is an effective method. It deserves wide-spread application.

Nasal septal cartilage; Autogenous dermis; Augmentation rhinoplasty; Nasal tip plasty

全軍后勤科研面上項(xiàng)目(CNJ13J006)

210002 江蘇 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科(陳曉華，于 攀，洪志堅(jiān)，姜會(huì)慶)；上海時(shí)光整形醫(yī)院(何晉龍)

陳曉華(1982-)，女，江蘇連云港人，主治醫(yī)師.

于 攀，210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：yp52@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.012

R622

A

1673-7040(2014)07-0418-04

2014-03-07)