邱景山 應(yīng)根東

資料患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊3年入院。自發(fā)病以來，腫瘤生長緩慢，患者無頸部疼痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。體格檢查：左頸動脈三角區(qū)可捫及質(zhì)硬腫塊，大小約3 cm×3 cm×4 cm，活動較差，無壓痛。頸部CT掃描顯示：左頸動脈區(qū)實性腫塊，位于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈之間(圖1)。遂于全身麻醉下行左頸腫塊切除術(shù)。術(shù)中于左下頜角下方沿皮紋作斜形切口，逐層切開至暴露頸鞘，見腫瘤位于頸鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈之間。打開頸鞘，小心分離腫瘤，見其上下兩端成束狀。充分暴露腫瘤兩端神經(jīng)干，在神經(jīng)近端腫瘤上方探測，確定為迷走神經(jīng)來源腫瘤，且神經(jīng)功能良好；神經(jīng)干被瘤體擠壓，呈分散狀，并形成2股(封三圖2)。在手術(shù)顯微鏡下，縱行切開腫瘤包膜，小心分離神經(jīng)束及腫瘤周圍包膜，將正常神經(jīng)束沿瘤體包膜外仔細剝離并予以保護，完整切除腫瘤(封三圖3)。術(shù)中冷凍切片病理檢驗提示：神經(jīng)纖維性良性腫瘤。予以徹底止血，內(nèi)置引流管，逐層縫合。術(shù)后7 d拆線，患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。術(shù)后病理診斷為(左頸部)迷走神經(jīng)鞘膜瘤。

圖1.頸部CT掃描顯示

討論神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜施萬細胞，是有包膜的良性腫瘤，通常為孤立性。有兩種組織形態(tài)：一種為束狀型(Antoni A型)：細胞細長、梭形，境界不清，核長橢圓形，互相緊密平衡排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀，稱Verocay小體；另一種為網(wǎng)狀型(Antoni B型)，細胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。腫瘤位于神經(jīng)干內(nèi)一側(cè)或中央，有完整的包膜，與神經(jīng)組織分界清楚；發(fā)源的神經(jīng)可附著于包膜外或包膜下，但不穿過瘤體[1]。所謂腫瘤包膜，實際上為被腫瘤壓扁變薄的神經(jīng)束、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜。

神經(jīng)鞘膜瘤多來源于腦神經(jīng)或自主神經(jīng)末梢，25%～40%的顱外神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在頭頸部。頭頸部神經(jīng)鞘膜瘤的原發(fā)神經(jīng)多為頸神經(jīng)叢、臂神經(jīng)叢及三叉神經(jīng)分支，頸深部主要發(fā)生于迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頸交感神經(jīng)。由于病例稀少，臨床表現(xiàn)及生物學行為尚未完全明了。臨床上，迷走神經(jīng)鞘膜瘤常表現(xiàn)為膨脹性生長的腫塊，生長緩慢，可伴有頸部疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。發(fā)病年齡20～50歲，男女發(fā)病率無明顯差異。

手術(shù)切除是治療神經(jīng)源性腫瘤的有效方法，普通手術(shù)切除時易損傷腫瘤周圍的神經(jīng)纖維造成功能障礙，故應(yīng)提倡顯微外科手術(shù)切除，減少神經(jīng)纖維損傷。CT掃描檢查定位確切，能顯示腫瘤大小、邊界與毗鄰臟器關(guān)系，對術(shù)前估計能否切除腫瘤有特別重要的意義，同時提示神經(jīng)源性腫瘤或頸動脈體瘤[2]。術(shù)前閱讀此例患者頸部CT可見腫瘤位于頸動脈鞘內(nèi)，低密度軟組織影，邊界清楚。神經(jīng)監(jiān)護使手術(shù)順利進行。術(shù)前考慮為頸部神經(jīng)源性腫瘤，術(shù)中對迷走神經(jīng)分支喉返神經(jīng)及副神經(jīng)進行了監(jiān)護，在神經(jīng)近端腫瘤上方探測為迷走神經(jīng)來源腫瘤，且神經(jīng)功能良好，于手術(shù)顯微鏡下完整切除腫瘤。術(shù)后患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無心律失常等。

[1]黃錄瓊，薛康，楊家駿.左鼻前庭和左頸部神經(jīng)鞘膜瘤1例[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(6)：348.

[2]Zheng JW，Zhu HG，Yuan RT，et a1.Recurrent malignant carotid body tumor：report of one case and review of the literature[J].Chin Med J(Engl)，2005，118(22)：1929-1932.