鄧志龍，張曉星，王 令，李邦春

頸椎前路椎體間融合術(shù)已成為治療頸神經(jīng)根和脊髓壓迫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其臨床療效已得到廣泛認(rèn)可。頸椎前路鋼板系統(tǒng)和椎間融合器等新型植入材料和新技術(shù)的應(yīng)用，提高了術(shù)后即刻穩(wěn)定性，減少了近期并發(fā)癥，并提高了植骨融合率以達(dá)到頸椎的長期穩(wěn)定［1］。但頸椎前路椎體間融合術(shù)后融合椎體鄰近節(jié)段退變常引起遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥，因此鄰近節(jié)段退變已越來越引起臨床醫(yī)師的重視［2－3］。本文對2002年3月～2005年3月250例在我院行頸椎前路減壓植骨融合術(shù)治療后發(fā)生的鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行分析，探討其主要的影響因素。

資料與方法

1 一般資料

本組250例，男性148例，女性102例;年齡20～75歲，平均52．8歲。診斷:脊髓型頸椎病152例，神經(jīng)根型頸椎病70例，混合型頸椎病28例。

2 手術(shù)方式

選擇頸前右側(cè)橫行切口，在頸前內(nèi)臟鞘與血管鞘之間鈍性分離，直至顯露椎體。C型臂X線機(jī)影像定位確定需要減壓的節(jié)段。在手術(shù)節(jié)段的上下椎體擰入撐開器螺釘，套上撐開器后向上下兩端撐開以恢復(fù)頸椎的生理曲度和椎間隙高度。切開前縱韌帶，切除椎間盤。如需行椎體次全切除術(shù)，則再在相應(yīng)的椎體上縱形開槽減壓，開槽寬度為兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣偏外1～2mm及相鄰椎間盤直至后縱韌帶表面，如后縱韌帶增生或骨化則先用后縱韌帶鉤開一小口，與硬膜間行鈍性分離后予刮匙或長沖擊式咬骨鉗切除，并擴(kuò)大縱形骨槽，四周底邊的骨質(zhì)作潛行減壓，包括切除上椎體后下緣、下椎體的后上緣和骨槽兩側(cè)椎體的骨贅，刮至相鄰椎體終板軟骨面呈點(diǎn)狀出血。量取骨槽的長度，修剪鈦網(wǎng)至所需長度，內(nèi)腔填充減壓獲得的碎骨塊并嵌緊，然后將此鈦網(wǎng)植入減壓槽內(nèi)。最后安放根據(jù)頸椎生理曲度預(yù)彎的鋼板，鋼板安放完畢后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

3 觀察指標(biāo)

觀察退變組患者與無退變患者組的年齡、性別、隨訪時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)、日本骨科學(xué)會評分(JOA評分)、Cobb’s角、D值(頸椎側(cè)位X線片齒狀突到C7后下緣連線與C4后下緣垂直距離，以判斷頸椎的生理曲度)等指標(biāo)。術(shù)前和最后隨訪時(shí)分別評價(jià)融合手術(shù)椎體上下鄰近節(jié)段的退變情況，以椎間隙變窄和椎體前緣骨贅形成作為退變的依據(jù)，取上述兩者中較嚴(yán)重者確定相應(yīng)節(jié)段的退變情況。由此可確定相應(yīng)節(jié)段的退變評分，根據(jù)兩次評分結(jié)果，確定鄰近節(jié)段的退變程度。0分:無退變;1分:輕微退變;2分:中度退變;3分:嚴(yán)重退變。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組共72例(75個(gè)節(jié)段)(28．8%)術(shù)后發(fā)生融合椎體鄰近節(jié)段退變，單節(jié)段融合者12例，2節(jié)段融合者39例，3節(jié)段融合者21例。75個(gè)鄰近節(jié)段退變評分為:1分48例，2分21例，3分3例。根據(jù)頸椎前路融合術(shù)后融合椎體鄰近節(jié)段的退變情況，所有患者被分成退變組(n=72)和無退變組(n=178)。如表1所示，兩組患者手術(shù)時(shí)的年齡、性別比例、隨訪時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)，各時(shí)間點(diǎn)JOA評分與Cobb’s角值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后的D值，退變組的術(shù)前和術(shù)后D值均較無退變組小，提示頸椎前凸的程度鄰近節(jié)段退變組較無退變組小;而退變組手術(shù)后D值比術(shù)前平均增加(2．5±3．21)mm，無退變組手術(shù)后D值比術(shù)前平均增加(3．95±3．13)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

表1 各因素與鄰近節(jié)段退變的關(guān)系

討 論

鄰近節(jié)段退變有無臨床癥狀及嚴(yán)重程度與影像學(xué)表現(xiàn)非絕對平行關(guān)系，影像學(xué)檢查有嚴(yán)重相鄰節(jié)段退變而病人可能無臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀。以往文獻(xiàn)報(bào)道［4］，術(shù)后長期隨訪影像學(xué)上相鄰節(jié)段退變達(dá)50%～60%，而有癥狀的相鄰節(jié)段退變發(fā)生率僅為7%～15%;如采用Odom評分和Nurick評分評價(jià)頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的影像學(xué)表現(xiàn)的加重和Odom評分、Nurick評分的惡化并不一致。本研究中，鄰近節(jié)段退變率為28．8%，較既往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)低，可能因?yàn)楸敬坞S訪時(shí)間較短(平均50．6個(gè)月)。退變組和無退變組的JOA評分在術(shù)前、術(shù)后1周和最后隨訪時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

頸椎前路融合術(shù)后融合椎體鄰近節(jié)段退變的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同融合術(shù)后鄰近節(jié)段生物力學(xué)的改變是導(dǎo)致本病的最主要原因。頸椎節(jié)段融合術(shù)后融合節(jié)段的生理曲度、運(yùn)動就發(fā)生了異常，頸椎活動度將重新分配，鄰近節(jié)段的活動度明顯增大［5］;本來要發(fā)生在固定節(jié)段椎體間關(guān)節(jié)的變形量，集中在上下兩端導(dǎo)致應(yīng)力集中。節(jié)段椎體融合必然導(dǎo)致未融合節(jié)段運(yùn)動負(fù)荷增大和應(yīng)力集中［6］，若鄰近椎間盤本身已有退變，那么融合會進(jìn)一步加速退變的進(jìn)程［7－8］。Fuller等［9］采用位移控制的方式對人類尸體標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，即每次加載標(biāo)本整體均達(dá)到相同的運(yùn)動范圍，結(jié)果顯示相鄰節(jié)段均發(fā)生運(yùn)動范圍的增加;然而李超等［10］在載荷控制的條件下，頸椎前路融合不會直接導(dǎo)致相鄰節(jié)段出現(xiàn)運(yùn)動范圍的增加?？梢娀颊咝g(shù)后試圖恢復(fù)原來的活動度可能是造成相鄰節(jié)段退變的原因之一。

本次隨訪也發(fā)現(xiàn)，頸椎前凸的程度(D值)是頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段最主要的影響因素，而患者手術(shù)時(shí)的年齡、性別比例、隨訪時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)，術(shù)前、術(shù)后1周和最后隨訪的JOA評分，以及術(shù)前和術(shù)后融合節(jié)段的Cobb’s角度在退變組與無退變組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生退變的患者和未發(fā)生退變的患者比較，術(shù)前和術(shù)后1周的頸椎前凸程度均較小，而且手術(shù)對頸椎前凸的恢復(fù)程度也較小，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能導(dǎo)致融合節(jié)段鄰近節(jié)段的應(yīng)力增高和活動度增大，從而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變。此外，本次隨訪雖然發(fā)現(xiàn)退變組和無退變組的融合節(jié)段數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但僅從生物力學(xué)的基本原則考慮，臨床上行頸椎前路融合術(shù)也應(yīng)盡可能避免過多節(jié)段的融合。

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