【摘要】公立醫(yī)院是醫(yī)改利益相關(guān)方之一，其財務(wù)管理要適應(yīng)新醫(yī)改政策，以保證該政策的順利實施和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。文章探討了公立醫(yī)院財務(wù)管理中成本核算的必要性以及醫(yī)改中公立醫(yī)院在成本核算方面的問題，對醫(yī)院財務(wù)成本核算的問題提出了建議。
　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)改；公立醫(yī)院；成本核算
　　
　　一、研究背景
　　
　　2009年4月6日，政府公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-201 1年)》。新醫(yī)改摒棄市場化路線，回歸公益性，提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用，承諾政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的責(zé)任，不斷增加投入，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)有效減輕。為維護(hù)公立醫(yī)院公益性，緩解老百姓看病就醫(yī)難的問題，實施方案還明確，要推進(jìn)公立醫(yī)院補償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。政府負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。公立醫(yī)院屬于差額撥款醫(yī)院，醫(yī)院要得到長足發(fā)展，根本上還是要依靠自身通過改革，在改革中成本核算體現(xiàn)出了強大的生命力，成為醫(yī)院改革的核心。
　　
　　二、公立醫(yī)院成本核算的必要性
　　
　　隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和完善，醫(yī)療市場競爭的日趨激烈，目前“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運作模式已被公認(rèn)為是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方向，醫(yī)院在國家逐步減少補助的情況下，只有增強自身的積累和發(fā)展能力，才能繼續(xù)生存和發(fā)展。醫(yī)院實行成本核算，對醫(yī)院本身和衛(wèi)生事業(yè)來說。具有十分重要的現(xiàn)實意義。成本核算的目的有：1合理有效地利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置；2增加醫(yī)院的原始積累；3降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)(解決看病貴的社會效益)；4推動醫(yī)院資金的良性循環(huán)，最終提高資金的使用效率。這些都能有效地提高醫(yī)院的競爭力。
　　
　　
　　附屬醫(yī)院作為公立醫(yī)院，屬于差額撥款單位，其中職工工資由國家承擔(dān)60％，另外的40％由醫(yī)院自己創(chuàng)收，職工的獎金分配由創(chuàng)收部分決定。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，醫(yī)院的發(fā)展越來越依賴自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入。醫(yī)院雖不同于企業(yè)要追求利潤最大化的目標(biāo)，并且承擔(dān)著救死扶傷的社會責(zé)任，但是這并不意味著醫(yī)院不需要營利。隨著醫(yī)院的不斷改革，公立醫(yī)院改變了以往完全依靠政府撥款的格局，采用部分依靠政府財政撥款，部分依靠自己的模式，這使醫(yī)院開展財務(wù)管理成為必需。我國現(xiàn)有醫(yī)院現(xiàn)狀是資源投入不足和浪費并存。因此，醫(yī)院財務(wù)管理的目的在于合理有效地使用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，提高資金的使用效率。資金使用效率最大化必然成為醫(yī)院財務(wù)管理的最終目標(biāo)。醫(yī)院要提高資金使用效率、提高醫(yī)院管理水平、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，就必須加強醫(yī)院財務(wù)管理，而成本管理則是其重中之重，成為當(dāng)務(wù)之急。
　　筆者擬根據(jù)在雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院(以下簡稱附屬醫(yī)院)的調(diào)查，試圖對公立醫(yī)院的成本核算問題進(jìn)行探討。
　　
　　三、附屬醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及成本構(gòu)成
　　
　　(一)成本核算現(xiàn)狀
　　附屬醫(yī)院目前已有初步的成本核算體系。但實行的是不完全成本核算，科室成本歸集不完全，行政、后勤服務(wù)成本來進(jìn)行分?jǐn)?，例如：行政后勤人員的人工成本，還有公務(wù)費用如水電、清洗費、排污等等；成本核算僅限于計算獎金，沒有上升到管理的高度；核算只是針對結(jié)果，未做到事前、事中監(jiān)督和控制。
　　(二)主要成本構(gòu)成情況
　　附屬醫(yī)院的成本構(gòu)成主要包括人力成本、材料費、低值易耗費以及固定資產(chǎn)的修購基金、公共費用、維修費以及其他費用。該醫(yī)院2009年11月份成本核算資料顯示，人力成本占總成本的70％，是附屬醫(yī)院最主要的成本項目。其次是材料費、低值易耗費以及固定資產(chǎn)的修購基金，約占總成本的11.4％。具體情況見表1和圖1：
　　
　　四、附屬醫(yī)院成本核算的主要問題及成因
　　
　　(一)成本核算面臨著比較復(fù)雜的現(xiàn)實環(huán)境
　　產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊，運行機(jī)制僵化。當(dāng)前，國家作為醫(yī)院的所有者是抽象的，醫(yī)院作為經(jīng)營管理者沒有清晰的財產(chǎn)利，實際上并不完全擁有經(jīng)營權(quán)。職工對醫(yī)院的所有權(quán)“虛化”，加上內(nèi)部控制的受益主體不明確。因此。造成醫(yī)院市場競爭意識淡薄，內(nèi)部控制制度不健全。作為現(xiàn)代醫(yī)院加強經(jīng)濟(jì)管理手段、適應(yīng)行業(yè)競爭的成本核算工作，似乎也未被真實具體地有力執(zhí)行并落到實處。使其應(yīng)有的功能得到最大限度地發(fā)揮。宏觀目標(biāo)與微觀管理不一致。醫(yī)院進(jìn)行成本核算，主要是為了滿足政府的宏觀管理。對醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)微觀管理的方面運用的很少。另外，醫(yī)院財務(wù)管理人員技能的局限和各個科室對經(jīng)營活動的資料提供不具體以及醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善，都影響了成本核算在醫(yī)院管理中發(fā)揮應(yīng)有的作用。
　　(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)人員以及醫(yī)院職工的成本意識較低
　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在面對醫(yī)院發(fā)展問題的時候。多注重增加收入方面，對成本管理重視不夠，由于醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模小，擔(dān)心成本高，影響職工收入。財務(wù)人員只履行單純的記賬、報賬職能。沒有注重成本核算，更沒有發(fā)揮成本核算對財務(wù)管理的作用?，F(xiàn)實中許多同志對醫(yī)院開展成本核算的理解不夠，認(rèn)為這是財務(wù)部門的工作。對這項工作的支持不夠，職工的成本意識和降低成本的主動性尚未建立，并且存在部分醫(yī)療人員只注重自身利益，不考慮醫(yī)院的全局發(fā)展。造成了醫(yī)院資源的浪費。
　　(三)內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分不明晰
　　附屬醫(yī)院沒有明確的職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)成本管理工作，只注意醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理，而忽視行政后勤服務(wù)全過程的成本管理。忽視藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動力供應(yīng)過程的成本管理。就醫(yī)院自身的復(fù)雜性和多樣性，至今未形成一套系統(tǒng)的、科學(xué)的成本控制方法體系，沒有統(tǒng)一的財務(wù)操作辦法，這就使得費用的分?jǐn)偛幻鞔_，這勢必會造成醫(yī)院成本管理的盲目性。對成本核算工作造成很大的不便。
　　(四)缺乏對成本核算的全面審計
　　成本核算審計除了對財務(wù)部分核算工作進(jìn)行審計，還要對各個科室日常運行工作中的成本進(jìn)行審計，但審計人員缺乏醫(yī)
　　
　　五、加強職附屬醫(yī)院成本核算的幾點建議
　　
　　(一)以人為本，加強成本意識的培養(yǎng)
　　要從改變?nèi)汗ぷ魅藛T的思想觀念人手。形成共同合作的局面，從醫(yī)院收入支出的各個環(huán)節(jié)形成節(jié)約的氛圍，為加強醫(yī)院的成本核算改革創(chuàng)造必要條件。
　　(二)完善醫(yī)院內(nèi)部的成本制度，認(rèn)清醫(yī)院當(dāng)前的環(huán)境，建立核算組織機(jī)構(gòu)，形成上下三級的組織管理體系
　　一級是由院領(lǐng)導(dǎo)組成領(lǐng)導(dǎo)小組，保證成本核算工作的順利進(jìn)行。二級是在財務(wù)部門設(shè)置成本核算機(jī)構(gòu)，專門開展成本核算工作。并且改變原有的記賬方法，有記賬型會計向管理型會計轉(zhuǎn)變。三級是在各個科室設(shè)置成本核算聯(lián)絡(luò)員。解決財務(wù)人員不懂醫(yī)的尷尬局面。
　　(三)劃清應(yīng)由服務(wù)對象負(fù)擔(dān)的和不應(yīng)該由服務(wù)對象負(fù)擔(dān)的成本及其費用界限和層次，科學(xué)設(shè)置會計科目
　　在成本核算的過程中，劃清費用界限是一個重要的前提。應(yīng)該劃清各個月的費用界限，出院人員和在院人員的費用界限以及各個科室的費用界限。醫(yī)院實施成本核算可分為四個層次：醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療項目成本、病種成本。
　　(四)對成本核算工作進(jìn)行全面的審計，有效地進(jìn)行成本控制，建立合理的分配機(jī)制
　　醫(yī)院要進(jìn)行全面的成本核算，在努力增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入的同時，控制支出，節(jié)能降耗。組建有效的運行體制，科學(xué)地設(shè)置工作崗位，采用收支節(jié)余后的績效工資，合理地進(jìn)行人員管理。建立專門的收支管理機(jī)構(gòu)。規(guī)定收支范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)。避免資源的浪費，同時設(shè)立內(nèi)部審計人員和制度，建立監(jiān)督機(jī)制。對于醫(yī)院的物質(zhì)財產(chǎn)的流動管理，也要建立專門的后勤管理部門和監(jiān)督部門。這些都能為醫(yī)院進(jìn)行成本核算提供依據(jù)。
　　(五)實施醫(yī)院成本核算的網(wǎng)絡(luò)化管理
　　醫(yī)院的成本核算能為醫(yī)院提供更為準(zhǔn)確的財務(wù)信息，有利于醫(yī)院的管理者進(jìn)行有效的成本管理和成本控制，促使醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。在提高醫(yī)院的整體管理水平的同時，實行成本核算網(wǎng)絡(luò)化也有利于提高會計人員的工作效率，避免重復(fù)勞動。
　　醫(yī)改工作已經(jīng)在試點醫(yī)院展開，這對醫(yī)院來講既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，附屬醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的具體情況和特點。以成本核算改革為切入點。正確地面對挑戰(zhàn)，把握機(jī)遇以取得更大的發(fā)