廖杉杉,陳大坤

(中共重慶市合川區(qū)委黨校 培訓(xùn)一部,重慶 合川 401520)

城鎮(zhèn)弱勢(shì)-群體的醫(yī)療保障問(wèn)題探究
——以重慶市主城區(qū)為例

廖杉杉,陳大坤

(中共重慶市合川區(qū)委黨校 培訓(xùn)一部,重慶 合川 401520)

目前,重慶市主城區(qū)的城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體主要分為四大類:原國(guó)有企業(yè)的下崗失業(yè)人員、部分“體制外”人員和孤寡老人及殘疾人、進(jìn)城農(nóng)民工、“體制內(nèi)”的早退人員。重慶市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍尚需拓寬,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有待提高,多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。要解決重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題,必須建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度,成立專門針對(duì)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的福利醫(yī)院,設(shè)立農(nóng)民工專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,引導(dǎo)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),完善最低生活保障制度。

城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體;醫(yī)療保障;重慶;社會(huì)保障

黨的十七大報(bào)告明確指出,社會(huì)建設(shè)的重點(diǎn)必須以改善民生為主,要“努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居,推動(dòng)建設(shè)和諧社會(huì)”。醫(yī)療保障作為民生建設(shè)的重要組成部分,長(zhǎng)期以來(lái)受到社會(huì)各界的高度重視和關(guān)注。我國(guó)醫(yī)療保障體制歷經(jīng)多次改革,取得了不少成績(jī),但也存在著一些問(wèn)題。隨著改革開放的逐步深入和經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng),城鎮(zhèn)中以下崗職工、失業(yè)人員、孤寡老人、殘疾人和進(jìn)城農(nóng)民工為代表的弱勢(shì)群體的規(guī)模不斷擴(kuò)大,這部分弱勢(shì)群體受其經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)身份、身體條件等多方面因素的制約,長(zhǎng)期游離于現(xiàn)行社會(huì)保障制度的邊緣,獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求更是難以得到有效保障。重慶市作為我國(guó)西部唯一的直轄市和重要的工業(yè)基地,近年來(lái)致力于實(shí)施“大城市帶動(dòng)大農(nóng)村”戰(zhàn)略,力求實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)共發(fā)展、共繁榮。因此,根據(jù)重慶市的特殊市情,以重慶市主城區(qū)為例,對(duì)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題進(jìn)行研究,具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

一、重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

目前學(xué)界普遍認(rèn)為,弱勢(shì)群體具有貧困的相對(duì)性、自身的弱質(zhì)性和脫貧的困難性三個(gè)顯著特征。筆者認(rèn)為,可以將弱勢(shì)群體界定為:在權(quán)力和權(quán)利方面、發(fā)展的機(jī)遇方面和生產(chǎn)生活的物質(zhì)條件方面均處于弱勢(shì)地位的社會(huì)群體。一般而言,弱勢(shì)群體主要包括孤寡老人、失業(yè)人員、殘疾人、城鎮(zhèn)貧困居民等。根據(jù)重慶市主城區(qū)當(dāng)前的實(shí)際情況,可以將其城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體主要分為四大類,即原國(guó)有企業(yè)的下崗失業(yè)人員、部分“體制外”人員和孤寡老人及殘疾人、進(jìn)城農(nóng)民工、“體制內(nèi)”的早退人員。

第一類,原國(guó)有企業(yè)的下崗失業(yè)人員。重慶市是我國(guó)傳統(tǒng)的老工業(yè)基地,原國(guó)有企業(yè)下崗職工人數(shù)較多。據(jù)統(tǒng)計(jì),直轄以來(lái),七年累積下崗失業(yè)人員達(dá)316.39萬(wàn)人,每年新增下崗失業(yè)人員平均為24.33萬(wàn)人。雖然從2000年開始,每年新增的下崗失業(yè)人員數(shù)量呈平穩(wěn)下降的趨勢(shì),但再就業(yè)人員增長(zhǎng)幅度并不大,每年期末結(jié)存下崗失業(yè)人員在30萬(wàn)人左右[1]。據(jù)《中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障年鑒》統(tǒng)計(jì)資料顯示,從1998年到2004年,重慶市原國(guó)企下崗職工人數(shù)分別為11.1萬(wàn)、13.5萬(wàn)、14.5萬(wàn)、13.0萬(wàn)、11.3萬(wàn)、0.9萬(wàn)、1.0萬(wàn)。雖然自2005年以來(lái),重慶市原國(guó)企下崗職工人數(shù)逐年減少,但是國(guó)企下崗職工大多存在年齡大、文化素質(zhì)不高、沒(méi)有一技之長(zhǎng)等情況,再就業(yè)十分困難,社會(huì)中原國(guó)企下崗職工的存量依舊龐大。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代,或者說(shuō)是在企業(yè)破產(chǎn)之前,這部分人員的老、病、死等一系列問(wèn)題都由企業(yè)負(fù)責(zé);下崗后,受經(jīng)濟(jì)條件的制約,原國(guó)企下崗職工大多數(shù)都沒(méi)有參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求難以得到滿足。

第二類,部分“體制外”人員、孤寡老人及殘疾人。“體制外”人員是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物,目前重慶市主城區(qū)這部分人員的數(shù)量比較大,由于他們?cè)谟?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代沒(méi)有拿到“編制”,一直游離于“正式單位”(如國(guó)企、事業(yè)單位等)之外,他們的醫(yī)療保障問(wèn)題一直沒(méi)有得到有效的解決。此外,另一方面,依據(jù)《重慶市統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)年份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算,不難看出,當(dāng)前重慶市主城區(qū)共有城鎮(zhèn)人口645.51萬(wàn), 65歲及以上的人口約70萬(wàn),并以年均5%的速度遞增;其中,孤寡老人的數(shù)量在10萬(wàn)左右,這些老人要么靠低保生活,要么依靠微薄的退休工資勉強(qiáng)度日,他們的醫(yī)療保障問(wèn)題十分突出。尤其是后者,因?yàn)橛泄べY,并不能享受國(guó)家相應(yīng)的優(yōu)惠政策,其醫(yī)療保障問(wèn)題處于“政策死角”,需要有關(guān)方面高度關(guān)注。同時(shí),重慶市主城區(qū)還有6～7萬(wàn)殘疾人,受多方面因素的制約,這些殘疾人并不能全部享受國(guó)家的各種優(yōu)惠政策,部分殘疾人生活比較艱難,其醫(yī)療保障問(wèn)題也沒(méi)有得到妥善的解決。據(jù)筆者對(duì)主城某區(qū)的實(shí)地調(diào)查顯示,全區(qū)僅有15%左右的殘疾人(僅指生理殘疾的成年人)能夠養(yǎng)活自己(5%左右的能養(yǎng)活一家人),僅有5%左右的個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求能夠得到有效滿足,相當(dāng)一部分殘疾人生活困難,其醫(yī)療保障問(wèn)題也是極為突出的。

第三類,進(jìn)城農(nóng)民工。目前重慶主城區(qū)有農(nóng)民工99.78萬(wàn)人,受經(jīng)濟(jì)條件、思想認(rèn)識(shí)、文化素質(zhì)以及城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件等多方面原因的制約,農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決[2]。據(jù)重慶市大渡口區(qū)統(tǒng)計(jì)局調(diào)研資料顯示,在農(nóng)民工最關(guān)心的十件事情中,醫(yī)療保障問(wèn)題排在第二位,90%以上的農(nóng)民工不知道城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策,95%的農(nóng)民工個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求都由自己解決,僅有不到20%左右的人有參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿[3]。

第四類,“體制內(nèi)”的早退人員。這部分人主要是原國(guó)有或集體企業(yè)的退休人員。重慶是老工業(yè)基地,這部分人員的數(shù)量非常巨大。據(jù)筆者對(duì)重慶市主城某區(qū)的調(diào)研資料顯示,這部分人員的退休工資僅夠維持日常飲食開支,其中85%的人反映,由于制度斷代或管理斷代的因素,原有單位無(wú)法繼續(xù)為他們交納醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。同時(shí),這部分人并未納入城鎮(zhèn)低保體系,以致其生活比較困難;10%左右的人盡管能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但是一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人自付比例較高時(shí),就感到難以承受。

通過(guò)對(duì)重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀的分析,不難看出,雖然當(dāng)前重慶市主城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置較為合理,城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可給性問(wèn)題得到了很好的解決,但是重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求卻難以滿足,部分城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體尚游離于現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系的邊緣。

二、重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障方面存在問(wèn)題的原因

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍尚需拓寬

據(jù)重慶大學(xué)吳永求博士等人的研究成果,1999年,重慶市開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體規(guī)劃;2001年底,主城六區(qū)建立市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度; 2008年,實(shí)現(xiàn)主城九區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為342.27萬(wàn)。但是,醫(yī)療保障覆蓋范圍較窄的問(wèn)題并沒(méi)有得到全面的解決。從數(shù)量上來(lái)看,重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%,在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的,這在重慶市主城區(qū)中表現(xiàn)得尤為明顯(表1)。從結(jié)構(gòu)上看,基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工,也就是說(shuō),基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要還是“編制內(nèi)”的工作人員,大量的其他類型企業(yè)的職工、非正式就業(yè)(靈活就業(yè))人員、城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體以及農(nóng)民工還沒(méi)有被制度所覆蓋。在這種情況下,自然不難理解城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障可得性問(wèn)題不能得到有效解決的原因。自1997年直轄以來(lái),重慶市每年投入在醫(yī)療衛(wèi)生方面的資金都在增加,但是,普通居民個(gè)人在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的支出比例仍在60%以上,這在一定程度上說(shuō)明能夠享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是一部分人,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出并沒(méi)有惠及所有社會(huì)成員[4]。

表1 重慶市主城區(qū)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平尚待提高

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平不高不僅是共性問(wèn)題,同時(shí)也是個(gè)性問(wèn)題;不僅在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛存在,在重慶市也有所表現(xiàn)。主要問(wèn)題是:首先,由于資金來(lái)源的限制,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立了起付線,對(duì)低收入者來(lái)說(shuō),起付線的門檻偏高。按重慶市現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定,超過(guò)封頂線(職工年平均工資的4倍)以上部分的醫(yī)藥費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。事實(shí)上,超過(guò)封頂線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)用主要發(fā)生在患慢性病、重病、特殊病的患者和老年人群中。據(jù)重慶市統(tǒng)計(jì)局的資料顯示,重慶市老年人患慢性病的比例達(dá)70%,比普通人群高1倍多,有42%的老年人患有2種以上的疾病。如果沒(méi)有其他補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)這種高額醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),這部分人就很可能出現(xiàn)因病致貧和因病返貧的情況。其次,參保人員自付醫(yī)藥費(fèi)用比例較高。依據(jù)現(xiàn)行政策,除了上述兩項(xiàng)開支外,參保人應(yīng)當(dāng)自付的醫(yī)藥費(fèi)用還包括:起付線以上、封頂線以下的部分費(fèi)用,個(gè)人自付比例一般為20%,甚至為30%～40%。此外,還有不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的其他項(xiàng)目費(fèi)用需要個(gè)人自付,再加上現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制中一些因素的不利影響,如某些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),存在亂收費(fèi)、濫檢查、開大處方和開高價(jià)藥的問(wèn)題,進(jìn)一步加重了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]。據(jù)重慶市一些區(qū)縣的抽樣調(diào)查顯示,參保者因病住院由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用占住院總費(fèi)用的30%～40%,少數(shù)甚至高達(dá)50%。

3.多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

雖然目前重慶市醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成,但是這種框架尚不完善。一方面,農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題并沒(méi)有得到徹底解決。雖然目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式得到全面推廣,但是進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題如何解決尚待進(jìn)一步探索。另一方面,現(xiàn)有醫(yī)療保障體系各個(gè)層次的運(yùn)行中還存在一些問(wèn)題,成效并不顯著。如國(guó)家雖然鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的非強(qiáng)制性和不同企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益狀況的差異,目前也只有少數(shù)行業(yè)的少數(shù)企業(yè)為職工建立了此項(xiàng)制度,并不具有普遍性。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等也都沒(méi)有得到有效的推廣。

三、解決重慶市主城區(qū)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題的對(duì)策

1.建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度

考慮到重慶市獨(dú)特的市情和城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的現(xiàn)狀,必須建立具有重慶特色的新型醫(yī)療救助制度。具體而言,在籌資機(jī)制上,要以政府投入為主,同時(shí)充分利用民間力量多方籌集醫(yī)療救助資金?？紤]到重慶市主城區(qū)的實(shí)際財(cái)力和各區(qū)不同類型弱勢(shì)群體的數(shù)量,可以讓各區(qū)政府按照一定比例劃撥配套資金;同時(shí),還可以鼓勵(lì)慈善組織和社會(huì)個(gè)人進(jìn)行募捐,對(duì)出資的個(gè)人減免個(gè)人收入所得稅,并及時(shí)給予精神獎(jiǎng)勵(lì)。在資金管理上,市政府和各區(qū)政府應(yīng)采用專項(xiàng)基金管理模式,在具體的管理方式上可以靈活多樣。有關(guān)資金納入城鎮(zhèn)最低生活保障基金的,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用;納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資助的,可以掛靠財(cái)政部門進(jìn)行管理和劃撥[6]。在救助方式上,應(yīng)建立由各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、福利醫(yī)院和市(區(qū))中心醫(yī)院構(gòu)成的救助網(wǎng)絡(luò)及三級(jí)醫(yī)療救助體制和雙向轉(zhuǎn)診制度。同時(shí),政府對(duì)弱勢(shì)群體家庭狀況進(jìn)行資格審查,對(duì)確實(shí)困難的家庭實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃[7]。

2.成立面向城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的專門福利醫(yī)院

政府可以根據(jù)實(shí)際需要,新建專門的福利醫(yī)院,也可以拓展現(xiàn)有醫(yī)院的服務(wù)功能,讓其更好地發(fā)揮服務(wù)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的功能。例如,政府可以對(duì)福利醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼,對(duì)醫(yī)院的藥品采取統(tǒng)一招標(biāo)的方式購(gòu)買,對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)等。以主城區(qū)為例,市(區(qū))政府可以聯(lián)手,在區(qū)與區(qū)之間,指定一些設(shè)施齊全、業(yè)務(wù)水平較高、交通便利的醫(yī)院作為專門的福利醫(yī)院,切實(shí)讓城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體“看得起病、吃得起藥”,福利醫(yī)院的開辦經(jīng)費(fèi)可由市、區(qū)政府共同承擔(dān)。

3.設(shè)立農(nóng)民工專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目

活躍于重慶市主城區(qū)的農(nóng)民工絕大多數(shù)年紀(jì)較輕、身體狀況較好、流動(dòng)性較強(qiáng)、收入水平普遍偏低。所以,可以由政府出面成立專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,為農(nóng)民工量身設(shè)計(jì)一個(gè)專項(xiàng)的醫(yī)療保障制度[8]。具體而言,可以由市社會(huì)保障主管部門和衛(wèi)生管理部門牽頭,讓轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)根據(jù)用工數(shù)量的多少,每年固定繳納一部分經(jīng)費(fèi)作為工人的醫(yī)療保險(xiǎn),工人根據(jù)工廠(公司)繳納經(jīng)費(fèi)的多少享受相應(yīng)的保險(xiǎn)福利,大病可以由工廠(公司)向政府申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)。通過(guò)這種方式,可以達(dá)到農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)水平低而待遇水平較高的效果,并逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。

4.引導(dǎo)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)當(dāng)前實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員大多從事非全日制、臨時(shí)性工作的情況,各級(jí)政府應(yīng)該鼓勵(lì)再就業(yè)人員繼續(xù)參加原單位為其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn),并提供相應(yīng)的優(yōu)惠政策。如可以由政府給予財(cái)政補(bǔ)貼,降低再就業(yè)參保人員的參保費(fèi)用。對(duì)于那些已經(jīng)無(wú)法與原單位聯(lián)系的個(gè)人,市、區(qū)政府可以充分發(fā)揮人才市場(chǎng)的作用,在人才市場(chǎng)設(shè)立專門的個(gè)人繳費(fèi)窗口,或者督促正規(guī)職業(yè)介紹服務(wù)中心為再就業(yè)人員辦理參保手續(xù)等[9]。

5.完善最低生活保障制度

一方面,要杜絕一刀切、一風(fēng)吹的做法,對(duì)有微薄工資但常年生病、生活比較艱難的離、退休人員,要依照有關(guān)規(guī)定納入低保范圍,極少數(shù)無(wú)依無(wú)靠、生活貧困的下崗工人和殘疾人等也應(yīng)該納入低保范圍。另一方面,市、區(qū)政府及主管部門應(yīng)該對(duì)最低生活保障對(duì)象家庭的實(shí)際生活狀況進(jìn)行調(diào)查,讓最低生活保障制度與社區(qū)建設(shè)、社區(qū)服務(wù)、社會(huì)幫困和慈善事業(yè)等相互銜接。

[1]李繼樊.重慶就業(yè)形勢(shì)的變化與解決就業(yè)問(wèn)題的對(duì)策[J].重慶社會(huì)科學(xué),2005,(6).

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C913.7

A

1008-6382(2010)06-0046-04

10.3969/j.issn.1008-6382.2010.06.012

2010-11-01

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目(CDJXS10022213)

廖杉杉(1982-),女,重慶市人,中共重慶市合川區(qū)委黨校教師,主要從事經(jīng)濟(jì)管理研究。

(責(zé)任編輯 安 然)