梁健

（杭州鋼鐵集團公司職工醫(yī)院，杭州310022）

多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥（multicentric reticulohistiocytosis，MRH）是一種病因不明、真皮內組織細胞或多核巨細胞浸潤，主要累及皮膚、黏膜和關節(jié)的系統(tǒng)性疾病，非常罕見，現(xiàn)將我科診治的1例報告如下。

1 臨床資料

患者女，46歲。因雙手結節(jié)、破潰伴關節(jié)疼痛3年就診。患者3年前無明顯誘因于右手近指關節(jié)處側緣出現(xiàn)結節(jié)，伴指關節(jié)腫脹、疼痛，夜間可以痛醒，接觸冷水疼痛加重，放入熱水中疼痛可緩解，無瘙癢。2個月后皮疹自行破潰，無內容物流出，可自愈?；颊甙l(fā)病以來口腔、外陰、肛周均無皮疹，病情反復遷延，漸累及左手和右腳，關節(jié)癥狀進行性加重。患者就診于多家醫(yī)院，先后按“神經(jīng)性皮炎伴感染、環(huán)狀肉芽腫、化膿性脂膜炎”予“糖皮質激素、雷公藤、復方甘草酸苷片”等藥物治療，無明顯效果，遂來我科就診。既往史及個人史無特殊。

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血尿酸、電解質、血脂均正常。血沉36 mm/1h，類風濕因子、抗溶血性鏈球菌素、C反應蛋白均正常；血清免疫球蛋白和補體水平無異常?？笿O 1抗體、抗Sm抗體、抗Sm/RNP抗體、抗DM-53抗體、抗ds-DNA抗體、，抗SS-B抗體、抗Scl-70抗體、抗rRNP抗體、RA-54抗體、抗U1RNP抗體均陰性；抗SS-A抗體（＋）。甲胎蛋白和癌胚抗原檢測未發(fā)現(xiàn)異常，梅毒血清反應素試驗陰性。手指X線拍片：雙手指關節(jié)、骨質完整，骨皮質光滑、連續(xù)，骨小梁清晰，關節(jié)正常。胸片未見異常，腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，雙乳紅外線檢查未見異常。

皮膚組織病理檢查：“右食指皮膚結節(jié)”活檢顯示表皮增厚，角化亢進，真皮內毛細血管增生，見多灶性片塊狀組織細胞浸潤，其中可見一定量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞，見圖 2。免疫組化染色Mac387(+)，CD68(+)，S-100(－)，EMA(－)，見圖 3。

診斷：多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥。

治療：病人口服潑泥松40 mg/d，靜脈點滴環(huán)磷酰胺每周0.6 g，1周后復診，雙手指關節(jié)腫脹、丘疹、結節(jié)有所減輕，4周復診時雙手指關節(jié)腫脹基本消失，丘疹、結節(jié)明顯縮小。

2 討論

多中心網(wǎng)狀組織細胞增多癥又稱類脂質皮膚關節(jié)炎，是一種病因不清的、罕見的系統(tǒng)性疾病。其特征性病變?yōu)槭芾劢M織出現(xiàn)組織細胞或多核巨細胞浸潤，胞漿常呈毛玻璃樣。主要累及皮膚、黏膜和關節(jié)。MRH與腫瘤、內分泌疾病、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、原發(fā)性膽汁硬化和妊娠有關[1]。所有患者均有皮損,表現(xiàn)為散在分布的、數(shù)量不等的粉紅色或紫色質地較硬的丘疹或結節(jié),常無自覺癥狀,好發(fā)于指背關節(jié)、前臂、肘、頭面部和頸胸部。半數(shù)患者有黏膜損害，60%患者有多關節(jié)炎，多為對稱性，大小關節(jié)均可受累，以末指間關節(jié)受累最多。關節(jié)炎癥進行性加重，骨質侵蝕、破壞，功能減退甚至喪失。關節(jié)由最初的活動受限發(fā)展至殘毀并喪失功能的平均時間為6～8年。本例患者未出現(xiàn)X線上可見的骨質破壞，僅僅只是軟組織腫脹，亦無關節(jié)變形，可能與發(fā)病時間短、病情尚輕有關。

本病可有發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀，偶爾侵犯腱鞘、肌肉、眼、咽喉、甲狀腺、腮腺、心、肝、肺及腎等器官。有人分析了66例發(fā)現(xiàn)合并結核病者約占33%，有惡性腫瘤者約占25%[2]。本例患者經(jīng)多系統(tǒng)檢查并未發(fā)現(xiàn)合并結核或惡性腫瘤，有待于進一步觀察。

本病需要與結節(jié)性黃瘤、組織細胞增生癥、組織瘤樣麻風、網(wǎng)狀組織細胞肉芽腫鑒別。其病理學特征為真皮內組織細胞和多核巨細胞浸潤，胞漿豐富，嗜酸性、均質狀或細顆粒狀，呈“毛玻璃”樣外觀，免疫組化染色 CD68（+）、S-100(－)[3]。本例病人曾2次普通病理檢查發(fā)現(xiàn)有大量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞浸潤，但未見到典型毛玻璃樣改變，可能與病期或取材有關，未引起重視，以至于2次誤診為“環(huán)狀肉芽腫”。可能與服用雷公藤和糖皮質激素及標本取自早期皮損有關，因此，臨床與病理醫(yī)生應加強此病的認識。

MRH目前尚無肯定有效的治療方法。糖皮質激素、雷公藤多苷、反應停、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、長春新堿、阿司匹林、沙利度安、羥氯喹等對部分患者有效。近年有嘗試應用來氟米特[4]、英夫利昔單抗[5]、阿屈膦酸鹽[6]等治療成功的病例報道。此例病人口服潑泥松40 mg/d，靜滴環(huán)磷酰胺每周0.6 g，1周后復診，雙手指關節(jié)腫脹、丘疹、結節(jié)有所減輕，4周復診時雙手指關節(jié)腫脹基本消失，丘疹、結節(jié)明顯縮小。

[1]LuzFB,GasparNK,GasparAP, etal.Multicentricreticulohistiocytosis:a proliferation ofmacrophages with tropismfor skin and joints, part II[J].Skinmed, 2007, 6:227- 233.

[2]龍庭鳳，張林，何黎.多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥1例[J]中國皮膚性病學雜志，2007，21（6）：359-360.

[3]楊紅軍，丁彥青，鄧永鍵，等.多中心網(wǎng)狀組織細胞增生癥臨床病理特征[J].廣東醫(yī)學，2007，28（10）：1671-1673.

[4]Lonsdale-Eccles AA,Haworth AE,McCrae FC,et al.Successful treatment of multicentric reticulohistiocytosis with leflunomide[J].Br J Dermatol,2009,161:470-472.

[5]Kalajian AH,Callen JP.Multicentric reticulohistiocytosis successfully treated with infliximab:an illustrative case and evaluation of cytokine expression supporting anti-tumor necrosis factor therapy[J].Arch Dermatol,2008,144:1360-1366.

[6]Satoh M,Oyama N,Yamada H,et al.Treatment trial of multicentric reticulohistiocytosis with a combination of predonisolone,methotrexate and alendronate[J].J Dermatol,2008,35:168-171.