孟 開

衛(wèi)生部等國家部委聯(lián)合頒布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，公立醫(yī)院管理體制改革的主要任務(wù)是探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)[1]?！罢路珠_、管辦分開”是公立醫(yī)院外部管理體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。目前，除了國家指導(dǎo)意見出臺前已經(jīng)開始實(shí)施公立醫(yī)院改革的城市外，又在全國選出16個城市作為公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市，隨著改革的深入，這些地區(qū)陸續(xù)制定了適合本地情況的“政事分開、管辦分開”管理體制改革方案。本文總結(jié)了部分城市改革方案的異同，并進(jìn)行了分析與探討，旨在為我國制定科學(xué)合理的公立醫(yī)院管理體制提供參考。

1 “政事分開、管辦分開”管理體制現(xiàn)狀

通過文獻(xiàn)檢索及評閱，對12個城市（包括香港地區(qū)）公立醫(yī)院管理體制改革情況進(jìn)行歸納總結(jié)（表1）。12個城市中，上海、鎮(zhèn)江、濰坊、深圳、昆明5個城市是衛(wèi)生部確定的16個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，其他7個城市則較早地進(jìn)行了公立醫(yī)院管理體制改革。

按照“政事分開、管辦分開”的原則，在政府“辦”公立醫(yī)院的職能方面，12個城市中除深圳、鎮(zhèn)江和宿遷3城市外，其他地區(qū)均成立了公立醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人代表機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)“辦”公立醫(yī)院的職能，機(jī)構(gòu)名稱各異，但以“醫(yī)院管理中心”為多，而且機(jī)構(gòu)性質(zhì)大多為國有非營利性事業(yè)單位。但是北京海淀區(qū)的政府公共服務(wù)委員會是區(qū)政府特設(shè)機(jī)構(gòu)[2]，香港的醫(yī)院管理局是非政府公營機(jī)構(gòu)[3]，蘇州的醫(yī)院管理中心理事會是民辦非企業(yè)單位[4]，新鄉(xiāng)的醫(yī)院管理公司是單一股權(quán)的事業(yè)單位[5]；從行政隸屬及行政級別方面來看，各地也存在較大差異，香港、蘇州和新鄉(xiāng)3市由于機(jī)構(gòu)的性質(zhì)決定其不隸屬于政府部門，在其他城市中，濰坊的醫(yī)院管理中心隸屬于市衛(wèi)生局[6]，是衛(wèi)生局下級單位，成都的醫(yī)院管理局隸屬于國有資產(chǎn)管理部門[7]，上海[8]、無錫[9]、昆明[10]及北京海淀區(qū)的機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于衛(wèi)生局或國有資產(chǎn)管理部門之外的、并與其平級的機(jī)構(gòu)；在機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)方面，香港、蘇州、上海、昆明、新鄉(xiāng)5城市實(shí)施法人治理結(jié)構(gòu)，決策機(jī)構(gòu)為董事會；在機(jī)構(gòu)的人員方面，大部分城市的機(jī)構(gòu)人員來自衛(wèi)生局，其中無錫市的機(jī)構(gòu)大約有1/3來自市衛(wèi)生局，并保留了公務(wù)員身份。

在政府“管”公立醫(yī)院職能方面，昆明市成立了隸屬于衛(wèi)生局的“醫(yī)院管理局”（事業(yè)單位參與管理），負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的監(jiān)管職能，單獨(dú)成立一個部門的目的就是為了加強(qiáng)公立醫(yī)院的監(jiān)管職能。除昆明外其他城市公立醫(yī)院的監(jiān)管職能均由市衛(wèi)生局承擔(dān)（見表1）。

12城市公立醫(yī)院“政事分開、管辦分開”管理體制改革從建立國有資產(chǎn)出資人角度可歸納為5種類型：一是國資委下屬建立醫(yī)院管理中心，公立醫(yī)院的開設(shè)、投資、資產(chǎn)管理及責(zé)權(quán)管理集中于一體，衛(wèi)生行政部門的職能轉(zhuǎn)為制定資格準(zhǔn)入、醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)展規(guī)劃等公立醫(yī)院的全行業(yè)監(jiān)管，以及加強(qiáng)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。但是，這種模式容易導(dǎo)致“管”和“辦”兩機(jī)構(gòu)間的職能交叉，導(dǎo)致管理成本增加、效率低下。實(shí)施這種模式的地區(qū)是成都；二是衛(wèi)生行政部門下屬建立醫(yī)院管理中心，受國資委委托實(shí)行出資人的權(quán)利，衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分離出“管”和“辦”兩種職能，既具有出資人代表的權(quán)力，又擁有監(jiān)管公立醫(yī)院的權(quán)力，強(qiáng)化了公立醫(yī)院的管理，但是這種衛(wèi)生行政部門內(nèi)部實(shí)施“管辦分開”，由于長期形成的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部復(fù)雜的人事及財(cái)政關(guān)系，容易導(dǎo)致形成新的“管辦不分”，最終使改革流于形式。實(shí)施這種模式的地區(qū)是山東濰坊；三是組建獨(dú)立的醫(yī)院管理中心，不隸屬于國資委也不隸屬于衛(wèi)生行政部門，但受國資委的委托，履行出資人代表的職責(zé)。這種模式在實(shí)現(xiàn)“管辦分開”的同時，也可能導(dǎo)致管理成本增加、效率低下，上海、無錫、北京海淀區(qū)及昆明市實(shí)施了這種管理模式；四是醫(yī)院管理局不屬于任何政府部門，是獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)，具備獨(dú)立的法人地位，有利于地區(qū)醫(yī)療資源的整合與利用，能夠有效提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，真正實(shí)現(xiàn)了“管辦分開”。香港實(shí)施了這種醫(yī)院管理模式；五是國有資產(chǎn)出資人代表仍處于缺位狀態(tài)，“管”與“辦”形式上不分，但實(shí)質(zhì)上職能已經(jīng)分開。宿遷、深圳及鎮(zhèn)江屬于形式上沒有“管辦分開”，但實(shí)質(zhì)上，宿遷通過大醫(yī)院托管中小醫(yī)院的模式，使醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)適度分離；深圳市通過實(shí)施醫(yī)院管理目標(biāo)責(zé)任制、推進(jìn)事業(yè)單位分類改革以及醫(yī)院實(shí)施法人治理結(jié)構(gòu)達(dá)到“政事分開管辦分開”；鎮(zhèn)江通過組建醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)公立醫(yī)療的經(jīng)營管理，不另設(shè)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。

表1 公立醫(yī)院“管辦分開”管理體制改革一覽表

2 “政事分開、管辦分開”管理體制的比較分析

從各地公立醫(yī)院管理體制改革的現(xiàn)狀分析中，可以總結(jié)出我國目前公立醫(yī)院改革進(jìn)行中的“政事分開、管辦分開”管理體制具有以下4個特點(diǎn)：

2.1 各地區(qū)改革的總體思路是一致的[11]

首先建立公立醫(yī)院出資人代表機(jī)構(gòu)，解決國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)主體缺位的問題。其次，在公立醫(yī)院內(nèi)部建立完善法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，明確院長的責(zé)權(quán)利。最后完善行業(yè)監(jiān)管體系，實(shí)施屬地化全行業(yè)管理。

2.2 管理體制形式多樣化、管理機(jī)構(gòu)名稱多樣化

全國各地都在探索適合本地實(shí)際情況的公立醫(yī)院管理體制改革方案，上述12個城市中沒有完全一致的改革模式，各有不同和特點(diǎn)。而且作為國有資產(chǎn)出資人代表機(jī)構(gòu)的名稱也是多種多樣，這是因?yàn)閺膰覍用嫔现两襁€沒有負(fù)責(zé)“辦”醫(yī)院的國有資產(chǎn)出資人代表機(jī)構(gòu)，因而各地因無上級對口部門導(dǎo)致機(jī)構(gòu)名稱多種多樣，沒有形成全國統(tǒng)一的局面。但是，經(jīng)過改革試點(diǎn)之后，應(yīng)該最終形成主要幾種公立醫(yī)院管理體制，而不是形成“百花齊放”的局面。

2.3 改革的重點(diǎn)在承擔(dān)政府“辦”公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置及政府職能轉(zhuǎn)變上

設(shè)置“辦”醫(yī)院的國有資產(chǎn)出資人代表機(jī)構(gòu)后，從體制上解決了以前的“政事不分、管辦不分”的局面，一方面增強(qiáng)了公立醫(yī)院的經(jīng)營管理、促進(jìn)了保值增值，另一方面加強(qiáng)了衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度，確保為人民服務(wù)的公益性，而且使衛(wèi)生行政部門有精力和財(cái)力加強(qiáng)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)與管理。

2.4 各地區(qū)醫(yī)院管理中心的職能界定不一致

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主要承擔(dān)市級公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、重大決策、國有資產(chǎn)運(yùn)營與管理、推進(jìn)市級公立醫(yī)院的改革等職能[8]；無錫的醫(yī)院管理中心負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)運(yùn)營使用，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的人、財(cái)、物和業(yè)務(wù)，確保國有資產(chǎn)的效益[9]；香港的醫(yī)院管理局不負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的開辦、投資與審批工作，只負(fù)責(zé)公立醫(yī)院內(nèi)部管理和運(yùn)作[3]。

3 “政事分開、管辦分開”管理體制下可預(yù)見問題的探討及解決對策[12-14]

3.1“管”與“辦”機(jī)構(gòu)間職能是否劃分清楚

按照公立醫(yī)院“管辦分開”的原則，12城市中大多組建了國有資產(chǎn)出資人代表機(jī)構(gòu)，而且大多數(shù)是屬于國有非營利性事業(yè)單位，但有些地區(qū)在運(yùn)行過程中，出現(xiàn)負(fù)責(zé)辦醫(yī)院的醫(yī)院管理中心與負(fù)責(zé)管醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門之間職能交叉的問題，因而產(chǎn)生機(jī)構(gòu)是否重復(fù)設(shè)置的疑問，而且政府增加事業(yè)單位必然增加管理成本，是否產(chǎn)生較好的效益還需要實(shí)證研究。避免出現(xiàn)上述問題的最好辦法是如香港一樣成立政府部門之外的非營利機(jī)構(gòu)真正地負(fù)責(zé)“辦”醫(yī)院，而且不會出現(xiàn)與衛(wèi)生行政部門的職能交叉。在我國國情下，近期不會建立類似香港的公立醫(yī)院管理體制，但是可以通過明確劃分“管”和“辦”兩機(jī)構(gòu)的職能來避免相互間的交叉，這也是試點(diǎn)城市在制定配套措施時應(yīng)該注意的地方。

3.2 能否再次回歸“管辦合一”的局面

在目前各地的“管辦分開”管理體制中，負(fù)責(zé)“辦”的醫(yī)院管理中心是新成立的機(jī)構(gòu)，部分人員來自衛(wèi)生行政部門，因而保留衛(wèi)生行政部門的工作習(xí)慣和思維方式，暫時不能形成全新的醫(yī)院管理理念。而且，“管”和“辦”兩機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，前者是衛(wèi)生行政部門受政府委托負(fù)責(zé)監(jiān)管公立醫(yī)院，后者受國有資產(chǎn)管理委員會委托負(fù)責(zé)辦好醫(yī)院，兩者都被政府賦予一定的權(quán)力，特別是后者屬于國有事業(yè)單位，仍保留政府部門的色彩，由于各自維護(hù)部門的利益，加之權(quán)力具有自我擴(kuò)張膨脹的特性，負(fù)責(zé)“辦”醫(yī)院的機(jī)構(gòu)很有可能插手“管”醫(yī)院，最終導(dǎo)致形式上“管辦分開”實(shí)質(zhì)上回歸到“管辦合一”的局面。解決上述問題的方法如下：一是建立非政府部門的醫(yī)院管理中心，除去政府部門的權(quán)力，與政府間形成委托代理的關(guān)系，即政府委托醫(yī)院管理中心辦好公立醫(yī)院；二是在“管辦分開”管理體制中，制定“管”與“辦”的職能配合與權(quán)力制約機(jī)制，弱化部門利益及權(quán)力，避免職能和權(quán)力的互相侵犯。

3.3 醫(yī)院管理中心能否發(fā)揮“辦”好公立醫(yī)院的職能

新成立的醫(yī)院管理中心既要接受國有資產(chǎn)管理委員會的委托，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)運(yùn)營與管理、投資及融資等職能，又要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，因此需要“辦”醫(yī)院的機(jī)構(gòu)精通醫(yī)院管理知識，具備一定的專業(yè)管理水平。但是，目前我國已經(jīng)組建或正在組建的醫(yī)院管理中心的職工大多數(shù)是從原衛(wèi)生行政部門調(diào)來，因而醫(yī)院管理的專業(yè)水平與衛(wèi)生行政部門不相上下，甚至略有不足，這種情況下又能如何辦好公立醫(yī)院？針對上述問題可以采取如下對策：一是采取托管的方式委托專業(yè)的醫(yī)院管理公司來負(fù)責(zé)管理公立醫(yī)院的內(nèi)部管理；二是如鎮(zhèn)江市組建大型醫(yī)療集團(tuán)，利用大醫(yī)院的管理技術(shù)及資源辦好其他公立醫(yī)院；三是如深圳完善醫(yī)院內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，明確院長目標(biāo)責(zé)任制，增加院長的經(jīng)營自主權(quán)，提高醫(yī)院的活力和市場競爭力。

3.4 如何確保公立醫(yī)院的公益性

“管辦分開”的管理體制增強(qiáng)了公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，在國家財(cái)政對公立醫(yī)院補(bǔ)助不夠、而且針對醫(yī)療服務(wù)行為的約束機(jī)制不健全的情況下，會出現(xiàn)醫(yī)院為自身發(fā)展的趨利行為，影響公立醫(yī)院提供公益性醫(yī)療服務(wù)的作用。另一方面，通過“管辦分開”，醫(yī)院管理中心能夠吸收社會資本來彌補(bǔ)國家財(cái)政補(bǔ)助的不足，但是社會資本具有逐利的特性，導(dǎo)致公立醫(yī)院不能發(fā)揮公益性的作用，“看病貴、看病難”等社會問題難以根本解決。解決上述問題可采取如下對策：一是完善醫(yī)院管理中心的法人治理結(jié)構(gòu)，確立理事會為最高決策部門，監(jiān)督醫(yī)院管理中心制定正確的決策；二是通過衛(wèi)生行政部門和公立醫(yī)院內(nèi)部的法人治理結(jié)構(gòu)的監(jiān)督與監(jiān)管，確保提供合理的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大普通患者的醫(yī)療需求；三是充分發(fā)揮社會組織和公眾輿論的作用，加強(qiáng)社會監(jiān)督；四是在進(jìn)行投資融資管理時，應(yīng)重點(diǎn)吸收非營利性社會資本（如社會捐贈等），從根源上確保其公益性。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號）. 2010-02-11.

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[10]昆明市人民政府辦公廳. 昆明市人民政府關(guān)于印發(fā)昆明市公立醫(yī)院改革實(shí)施方案的通知(昆政發(fā)[2010]46號).2010-05-10

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