黃小欽,賈建平,馬青峰,馬欣,楚長彪

急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能障礙程度及大血管的病變情況同臨床預(yù)后存在密切的關(guān)系。腦CT血管成像(CT angiography,CTA)作為一種非侵入性血管成像技術(shù),可以較準(zhǔn)確地顯示腦動脈狹窄和閉塞的部位、程度[1-2],有助于判斷急性缺血性腦梗死的病情。美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale Score,NIHSS)是一項評價神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的常用量表,由于評分是從臨床功能缺損的角度來評價,功能缺損只是相應(yīng)腦功能區(qū)梗死的臨床表現(xiàn),那么是否可以根據(jù)CTA影像學(xué)提示的血管狀況來推斷臨床嚴(yán)重程度并進一步預(yù)測可能的臨床結(jié)局呢?目前關(guān)于超早期神經(jīng)功能障礙程度及CTA顯示血管閉塞對預(yù)測急性腦卒中預(yù)后的研究較少。本研究應(yīng)用CTA檢查對超早期(發(fā)病≤6 h)患者的腦血管狀況進行檢查,并觀察其神經(jīng)功能缺損恢復(fù)狀況,以探討急性腦卒中超早期 NIHSS評分與CTA對判斷預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月～2007年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診的超早期(發(fā)病6 h內(nèi))急性缺血性腦卒中患者70例,其中男性56例,女性14例;年齡26～75歲,平均(59.4±11.50)歲;發(fā)病至完成 CTA 檢查時間為2 min～6 h,平均(200.9±112.3)min。均符合WHO制定的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除既往腦卒中遺留明顯后遺癥者(改良 Ranking量表評分＞2分),并經(jīng)CT檢查證實。

1.2 方法 所有患者入院時和出院前均采用NIHSS進行神經(jīng)功能缺損程度評定。根據(jù)入院NIHSS評分為NIHSS≤8分組和NIHSS＞8分組,神經(jīng)功能恢復(fù)情況以NIHSS差表示(NIHSS差=NIHSS入院-NIHSS出院),神經(jīng)功能恢復(fù)比率=NIHSS差/NIHSS入院,以NIHSS評分≤4分為預(yù)后良好。

CTA檢查使用Siemens公司的Somatom Sensation 64排螺旋CT完成。常規(guī)橫斷面掃描,層厚 5 mm,層間距5 mm,在除外出血性腦血管病后,再完成頭頸部CTA掃描,掃描范圍:主動脈弓至顱頂。使用MedRad公司的高壓注射器,以5 ml/s的速度經(jīng)肘靜脈團注非離子型造影劑(優(yōu)維顯370,300 mg/ml),總量為60 ml。管電壓120 kV,管電流 100 mA,層間距0.6 mm。注射優(yōu)維顯370后實時監(jiān)測,在造影劑充盈的高峰期進行掃描。經(jīng)工作站(AW4.2)的血管分析軟件獲得用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容積重建(volume rendering,VR)圖像,觀察頸段和腦內(nèi)大血管閉塞情況。根據(jù)CTA檢查將患者分為大血管閉塞組和無血管閉塞組,其中大血管閉塞分為頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)主干(M1)及主要分支(M2)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎-基底動脈(VBA)閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。兩組間比較采用 t檢驗;兩組間預(yù)后比率比較采用χ2檢驗,以患者年齡、性別、發(fā)病時間、基線NIHSS評分、有否卒中危險因素(高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、冠心病、既往腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic stroke,TIA)、吸煙、酗酒等)、CTA 顯示血管閉塞與否作為自變量進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA腦血管病變結(jié)果 CTA顯示,血管正常32例(45.7%);血管閉塞38例(54.3%),其中ICA閉塞9例、M1段閉塞20例、M2段閉塞2例、ACA 閉塞2例、PCA閉塞2例和VBA閉塞3例。NIHSS≤8分組CTA顯示,血管正常14例,血管閉塞 11例(44%);NIHSS＞8分組中,CTA顯示血管正常18例,血管閉塞27例(60%),血管閉塞比例與NIHSS≤8組比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 不同神經(jīng)功能障礙組患者一般臨床特征

2.2 不同NIHSS評分組患者臨床預(yù)后 NIHSS＞8分組出院時NIHSS評分顯著高于NIHSS≤8分組(P＜0.001);兩組出院時NIHSS評分均較入院時顯著降低,神經(jīng)功能顯著改善(P＜0.001)。NIHSS≤8分組神經(jīng)功能恢復(fù)比率顯著高于NIHSS＞8分組(P＜0.05)。見表2。

出院時 NIHSS≤8分組 25例患者中有 20例(80%)預(yù)后良好(NIHSS評分≤4),5例(20%)預(yù)后較差(NIHSS評分 ＞5)。NIHSS＞8分組中 16例(35.55%)預(yù)后良好,29例(64.45%)預(yù)后較差,兩組預(yù)后比較有非常顯著性差異(χ2=12.70,P=0.000＜0.001)。

表2 不同NIHSS評分組患者臨床預(yù)后比較

2.3 不同血管病變患者預(yù)后 由表3可見,CTA無血管閉塞組與血管閉塞組患者入院時NIHSS評分有非常顯著性差異(P＜0.01),血管閉塞組患者出院時NIHSS評分顯著高于無血管閉塞組(P＜0.001)。兩組患者出院時NIHSS評分均較入院時明顯降低,神經(jīng)功能改善(P＜0.05)。

出院時,無血管閉塞組32例中有23例(78.1%)預(yù)后良好,9例(21.9%)預(yù)后較差。血管閉塞組38例中17例(44.7%)預(yù)后良好,21例(55.3%)預(yù)后較差,兩組預(yù)后有非常高度顯著性差異(χ2=12.70,P=0.000)。

表3 不同CTA血管病變患者預(yù)后比較

2.4 無血管閉塞組與血管閉塞組溶栓與否的預(yù)后比較 無血管閉塞組溶栓治療與未溶栓治療在預(yù)后良好比率方面無顯著性差異(P＜0.05)。血管閉塞組溶栓治療患者預(yù)后良好比率高于未溶栓治療患者比率(P＜0.05)。見表4。

表4 無血管閉塞組與血管閉塞組溶栓與否的預(yù)后比

2.5 NIHSS評分及CTA檢查對早期臨床預(yù)后的預(yù)測價值 通過對年齡、性別、腦血管病危險因素、基線HIHSS評分、CTA顯示血管閉塞與否進行相關(guān)分析,結(jié)果顯示入院 NIHSS評分(r=0.25,P=0.04＜0.05)及CTA顯示血管閉塞(r=0.73,P=0.000＜0.001)與臨床預(yù)后相關(guān)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,入院NIHSS評分(OR=0.09,95%CI=0.07～0.12,P＜0.01)和血管是否閉塞(OR=0.12,95%CI=0.01～0.24,P＜0.05)是急性腦梗死預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

以NIHSS=8為分界點預(yù)測臨床預(yù)后的敏感性56.65%,特異性 85.29%,陽性預(yù)測值 80.00%,陰性預(yù)測值65.45%。CTA顯示血管閉塞預(yù)測臨床預(yù)后的敏感性為 63.89%,特異性 73.53%,陽性預(yù)測值71.88%,陰性預(yù)測值65.79%。兩者結(jié)合對預(yù)后預(yù)測的敏感性 70.11%,特異性 91.18%,陽性預(yù)測值88.00%,陰性預(yù)測值62.89%。CTA顯示血管閉塞預(yù)測臨床預(yù)后的敏感性及陰性預(yù)測值低于NIHSS評分預(yù)測臨床預(yù)后的預(yù)測值,兩者結(jié)合后預(yù)測的敏感性、特異性及陽性預(yù)測值均提高。

3 討論

Adams等用NIHSS評價急性缺血性腦卒中患者基線神經(jīng)功能缺損程度,發(fā)現(xiàn)NIHSS評分可很好地預(yù)測腦卒中預(yù)后[4-5]。本研究用入院、出院時NIHSS評分評價急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度變化,來判斷患者的近期預(yù)后。結(jié)果也表明,對于輕中度神經(jīng)功能障礙患者,雖大部分未接受溶栓治療,但早期臨床預(yù)后要比中重度神經(jīng)功能障礙患者好。用NIHSS評分來評估卒中患者近期預(yù)后其敏感性為56.65%,特異性 85.29%,陽性預(yù)測值 80.00%,陰性預(yù)測值65.45%,顯示較好的預(yù)測效果。

目前,許多特殊影像檢查可用于判斷腦卒中的臨床預(yù)后。急性缺血性卒中發(fā)病時血管影像上顯示血管病變與NIHSS評分相關(guān)。血管造影檢查無大血管病變的急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能障礙缺損程度輕,即NIHSS評分低,而且預(yù)后良好[6-7]。

Arnold等對發(fā)病6 h內(nèi)的卒中患者進行腦血管造影檢查,未發(fā)現(xiàn)閉塞的28例患者中大部分(75%)預(yù)后較好[2]。CTA作為一項腦血管影像檢查,可以很好地顯示相應(yīng)動脈阻塞的部位、狹窄的程度及側(cè)支血流供應(yīng)情況,能在超早期進行血管狀況的評價,為溶栓提供較直觀的影像信息。而且研究表明,發(fā)病時基線NIHSS評分與血管CTA上顯示血管閉塞情況相關(guān)[3,8-9]。

本研究結(jié)果表明,對于CTA上無大血管閉塞的超早期患者,出院時的NIHSS評分往往低于血管閉塞組患者的評分,78%的患者預(yù)后較好。而對于血管閉塞組患者僅有12例患者預(yù)后較好,大部分預(yù)后較差。入院NIHSS的評分及CTA有無血管閉塞與早期臨床預(yù)后相關(guān),是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。CTA顯示的血管狀況有助于急性缺血性卒中患者臨床預(yù)后的判斷,敏感性為 63.89%,特異性 73.53%,陽性預(yù)測值71.88%,陰性預(yù)測值65.79%,但不如NIHSS評分預(yù)測效果理想。對于無血管閉塞組患者,均符合急性缺血性腦血管病溶栓篩選標(biāo)準(zhǔn),并未接受溶栓治療,但78.95%患者出院時神經(jīng)功能障礙改善較血管閉塞組好。目前還沒有隨機對照試驗來證實無大血管閉塞的患者是否能從溶栓中獲益[6,10]。這些患者是否有必要進行溶栓治療則是我們應(yīng)該進一步探討的問題。

由于大血管閉塞的患者預(yù)后較差,溶栓治療是必要的治療方式。超早期缺血性卒中最有效的辦法即是對合適的患者及早采取溶栓治療,恢復(fù)血管灌注。選擇患者的臨床功能評價標(biāo)準(zhǔn)是以NIHSS評分作為條件之一,即使影像條件也只是以未顯示梗死灶或早期征象為標(biāo)準(zhǔn)之一,對于病變血管的具體信息往往未能納入考慮。從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),無血管閉塞組有20例患者未進行溶栓治療,其中15例(75.0%)預(yù)后良好,與接受溶栓治療患者(66.67%)相似。血管閉塞組僅有17例患者(44.7%)預(yù)后較好,大部分預(yù)后較差。血管閉塞組有10例患者接受溶栓治療,其中預(yù)后良好比率(62.5%)明顯高于未溶栓治療患者比率(31.8%),表明溶栓治療是必要的治療方法,急性腦梗死患者CTA檢查不僅對選擇溶栓治療有指導(dǎo)意義,而且CTA顯示的血管狀況有助于臨床預(yù)后的判斷,但應(yīng)結(jié)合血管閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)建立是否充分、腦梗死范圍以及是否存在缺血半暗帶等因素來綜合考慮[1,5,11-12]。

本研究也表明,NIHSS神經(jīng)功能缺損評分結(jié)合CTA使得對臨床預(yù)后的預(yù)測作用進一步提高,敏感性和陽性預(yù)測值分別增加至70.11%和91.18%,陽性預(yù)測值達(dá)88%,對于溶栓患者的選擇非常有意義。

綜上所述,早期進行CTA檢查可以提供有關(guān)腦血管方面非常重要的信息,可以彌補臨床功能缺損檢查的局限,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最佳治療方案、觀察療效及早期估計預(yù)后。

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