曲梅,宋建聰

呃逆是腦卒中后較常見(jiàn)的并發(fā)癥,常因病灶直接或間接影響呼吸中樞引起,輕者持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí),嚴(yán)重者持續(xù)數(shù)天或更久。是由于迷走神經(jīng)反射或直接刺激膈神經(jīng)、膈肌,使膈肌與肋間肌不自主地同步痙攣性收縮,膈肌下降,瞬間產(chǎn)生強(qiáng)烈吸氣運(yùn)動(dòng),伴有聲帶閉合從而發(fā)生的一種伴有不適感的特殊吸氣聲。頑固性呃逆是指呃逆持續(xù)48 h以上且影響說(shuō)話、進(jìn)食及睡眠者,少數(shù)頑固性呃逆還常常是病情危重的征兆。嚴(yán)重的頑固性呃逆[1],尤其頻發(fā)者,常因嚴(yán)重影響患者的飲食和正常的呼吸運(yùn)動(dòng)以及精神和軀體的沉重負(fù)擔(dān)而給患者帶來(lái)很大痛苦,甚至導(dǎo)致全身衰竭,臨床治療上頗為棘手。

正確認(rèn)識(shí)和處理呃逆,可以更好地配合卒中的治療和康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,減低病死率,意義十分重大。臨床上西醫(yī)治療常用肌肉注射或靜脈滴注藥物,對(duì)止呃雖能起到一定作用,但用后大多容易遷延反復(fù)。我們運(yùn)用中醫(yī)的理論和方法以針刺療法加穴位注射治療頑固性呃逆取得良好效果,現(xiàn)將與常規(guī)西藥治療的療效對(duì)比報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月～2008年10月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的80例急性初發(fā)腦卒中伴發(fā)頑固性呃逆患者。從發(fā)病即開(kāi)始觀察,按申請(qǐng)針灸會(huì)診的次序隨機(jī)分為兩組:①治療組:40例,其中男性34例,女性6例;年齡36～81歲,平均(56.6±15.2)歲;腦出血10例,腦血栓形成21例,腦栓塞4例,腔隙性腦梗死5例。持續(xù)呃逆時(shí)間2～7 d,平均(3.38±1.33)d;②對(duì)照組:40例,其中男性 36例,女性4例;年齡 39～78歲,平均(57.9±13.6)歲;腦出血9例,腦血栓形成 24例,腦栓塞3例,腔隙性梗死4例。持續(xù)呃逆時(shí)間2～6 d,平均(3.28±1.32)d。性別、年齡、腦卒中的病程、病情、出現(xiàn)呃逆的時(shí)間等比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P＞0.05)具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):所有病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT和MRI明確診斷?；颊咭庾R(shí)清醒,腦卒中后出現(xiàn)頑固性呃逆的時(shí)間為2～7 d,每天發(fā)作數(shù)次,頻率每分鐘12次以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①嗜睡,昏迷患者;②心肌梗死,心力衰竭,心臟傳導(dǎo)阻滯者;③低血壓患者(血壓＜90/60 mmHg)。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 首先行針刺手法,取穴:主穴內(nèi)關(guān),足三里,配穴印堂透攢竹。

1.2.1.1 針刺方法 取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴毫針刺入,行提插捻轉(zhuǎn)手法,使局部產(chǎn)生酸、麻、脹感,留針5 min,其間捻針3次,捻針時(shí)囑患者配合深呼吸。

1.2.1.2 穴位注射 起針后再行穴位注射,方法:以維生素B12注射液0.5 mg/ml和山莨菪堿注射液10 mg/ml用5號(hào)針頭抽取混合搖勻,患者取端坐位或側(cè)臥位,在雙側(cè)膈俞(T5棘突下旁開(kāi)1.5寸)行常規(guī)消毒后,右手握筆式持針,皮下斜刺入該穴(深度0.5～0.8寸,避免直刺過(guò)深以免引起創(chuàng)傷性氣胸),待針感強(qiáng)烈局部產(chǎn)生酸﹑麻、脹感后,回抽無(wú)血然后緩慢注入藥液,每穴1 ml,每日1次,連續(xù)3 d,觀察療效。

1.2.2 對(duì)照組 山莨菪堿注射液10 mg/ml臀部肌肉注射,每日兩次,連續(xù) 3 d,觀察療效。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:治療30 min至1 h后呃逆停止,隨訪 1個(gè)月未再發(fā)作;②顯效:治療后 30 min至1 h呃逆停止,間隔數(shù)小時(shí)后癥狀又出現(xiàn),需再次治療;③無(wú)效:治療前后呃逆癥狀無(wú)明顯改善[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有統(tǒng)計(jì)均用SPSS 12.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組連續(xù)治療3次后療效觀察,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三次治療后治療組與對(duì)照組療效比較(例)

3 討論

呃逆一證,中醫(yī)古稱為“噦”,早在內(nèi)經(jīng)中就曾提到,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自控[3]為特點(diǎn)。至清末為止,針灸治療本證文獻(xiàn)共達(dá)100多條。西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣屬呃逆范疇,膈肌痙攣由胃氣上逆動(dòng)膈而成。隨著現(xiàn)代科學(xué)的進(jìn)步,膈肌痙攣的病位在膈已得到廣泛認(rèn)可。呃逆既是一個(gè)病,也是一個(gè)臨床常見(jiàn)癥狀,常由其他疾病引起,該病癥在發(fā)作時(shí)可是陣發(fā)的、規(guī)律的,也可以是周期性的、無(wú)規(guī)律的、一過(guò)性的,少數(shù)可幾乎伴隨終生,按病因可分為中樞性和反射性兩大類,腦卒中后頑固性呃逆可能由兩者單獨(dú)或共同引起,癥狀重且頑固,但到目前為止對(duì)于頑固性呃逆還沒(méi)有一個(gè)明確、規(guī)范的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

中醫(yī)認(rèn)為呃逆分寒熱虛實(shí),病因雖繁,病機(jī)關(guān)鍵在于胃失和降,胃氣上逆動(dòng)膈,治當(dāng)和胃降逆,調(diào)暢氣機(jī),寬胸利膈[5]。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一,主治胃,心,胸疾患,針刺可寬胸利氣,宣通上中二焦氣機(jī)而平呃逆;足三里為胃之下合穴,取此穴可補(bǔ)中益氣,調(diào)理脾胃,使陰液生化有源氣機(jī)調(diào)暢,呃逆得止。攢竹穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,膀胱經(jīng)“上額,交巔,從巔入絡(luò)腦”,故可治療腦部疾患,同時(shí)攢竹穴具有良好的調(diào)氣作用,可以行氣降氣,臟腑背俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上,針刺攢竹穴,能疏泄膀胱經(jīng)之氣進(jìn)而達(dá)到調(diào)理全身臟腑氣機(jī),使經(jīng)絡(luò)通暢,氣血調(diào)和。膈俞穴系足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,位于第7胸椎棘突旁,能調(diào)理脾胃,和中降逆,是臨床治療呃逆之要穴,此處有相應(yīng)脊髓側(cè)角細(xì)胞的纖維經(jīng)前根自交通支進(jìn)入椎旁交感神經(jīng)節(jié),刺激 膈俞可以抑制交感神經(jīng)的興奮,緩解膈肌痙攣[6,7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),針刺信息可直接到達(dá)脊髓,腦干直至大腦皮層的中樞神經(jīng),并由此中轉(zhuǎn)與內(nèi)臟各器官聯(lián)系[8]。穴位注射是采用中西醫(yī)結(jié)合療法,以小劑量將藥物的藥理作用和對(duì)穴位的長(zhǎng)時(shí)間刺激作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái),大大降低藥物的副作用,山莨菪堿為M-膽堿受體阻斷劑,能解除平滑肌痙攣,改善微循環(huán);維生素B12是穴位注射常用藥,可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),改善微循環(huán)[9]。此療法的作用機(jī)制一方面可通過(guò)中樞-內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用使過(guò)度興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài),同時(shí)可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),抑制迷走神經(jīng),引起膈肌松弛[10]。

針灸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)之瑰寶,針刺治療腦卒中引起的頑固性呃逆起效快,療效好,無(wú)副作用,已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可,本研究結(jié)果顯示,針刺配合穴位注射是運(yùn)用針刺原理結(jié)合藥物的藥理作用標(biāo)本兼顧治療頑固性呃逆的一種好方法,治療總有效率達(dá)97.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的65%(P＜0.05),有顯著性差異,并且在治療次數(shù)和單次治療效果上都有明顯優(yōu)勢(shì)。已往有報(bào)道單獨(dú)使用山莨菪堿穴位注射,觀察發(fā)現(xiàn)山莨菪堿加維生素B12兩藥合用使治療既達(dá)到刺激量又減輕了單獨(dú)使用山莨菪堿的口干效應(yīng)。在多年病房床旁會(huì)診過(guò)程中體會(huì)該方法快捷、高效,往往收立竿見(jiàn)影之功效,既能迅速有效地控制呃逆的發(fā)作,又能達(dá)到滿意的遠(yuǎn)期療效,治愈后極少?gòu)?fù)發(fā),而僅用西藥達(dá)不到滿意的療效或者當(dāng)即有效短期內(nèi)易復(fù)發(fā)且有諸多不良反應(yīng),研究表明針刺配合山莨菪堿加維生素B12雙膈俞穴位注射是目前治療腦卒中后頑固性呃逆最理想可靠的一種方法,穴位注射治療腦卒中后頑固性呃逆療效更好。

[1]史繼學(xué).頑固性呃逆[M].內(nèi)科難治疾病現(xiàn)代治療.山東:濟(jì)南出版社,1992:153.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:77.

[3]趙金鐸.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:189.

[4]王玲玲.針灸學(xué)臨床研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:162.

[5]石學(xué)敏.針灸治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:604-606.

[6]巫祖強(qiáng).水針治療腦血管意外引起呃逆60例[J].上海針灸雜志,2002,21(4):32.

[7]楊臘芝,劉建國(guó),張紅星.電針配合針刺治療頑固性呃逆臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2009,31(8):67.

[8]孫燕,曹鐵民.針刺治療腦卒中并發(fā)頑固性呃逆的臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(7):59.

[9]林牧祥.穴位注射治療頑固性呃逆療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(3):765-767.

[10]張業(yè)金,藺安鴻.膈俞封閉治療頑固性呃逆64例[J].山東中醫(yī)雜志,1999,18(11):502-503.