陜西省商洛市商州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(商州 726000)

劉曉紅 李 巍 崔成志

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是靜脈血栓在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,一起被稱為靜脈血栓栓塞性疾病(Venous thromboembolism,V TE)[1],幾乎所有的PE都來(lái)源于下肢 DVT[2]。每年,歐洲和北美的靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率約為每 10萬(wàn)人中分別有 160人、20人和50人患有 DVT、有表現(xiàn)癥狀的非致命性 PE和致命性PE[3]。在住院病人中,以前誤認(rèn)為是術(shù)后正常反應(yīng)的下肢腫脹,被檢出是 DVT的可高達(dá) 57%～84%[4],住院病人中的PE發(fā)生率比一般人群高 10倍[1]。我們以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的DVT患者為基礎(chǔ),進(jìn)行前瞻性觀察,旨在建立 DVT住院患者發(fā)生 PE的預(yù)測(cè)模型,早期發(fā)現(xiàn) PE并及時(shí)干預(yù)其治療,為降低致死性 PE的發(fā)生率及改善其預(yù)后提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 從西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 2008年10月至2009年10月周圍血管科住院的DVT患者中篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)::發(fā)病時(shí)間≤30d(符合急性期和亞急性期 DVT患者要求[1]);經(jīng)順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查進(jìn)行確診;病變部位為單側(cè)下肢或雙側(cè)下肢;患者的一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查資料相對(duì)完整;能確診為肺栓塞的患者具有以下三種方法之一作為確診依據(jù):①肺血管核素顯像;②肺 CTA;③肺動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間＞30d;無(wú)順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查其中之一作為診斷依據(jù);病變部位為雙側(cè)下肢以外的肢體;患者的一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查資料欠缺較多;二次入院患者。入選患者總計(jì) 153例,男55例,女98例,男∶女為1∶1.78;年齡:14～86歲,平均 53.5±17.09歲。

2 研究方法 對(duì)每位入選的DV T患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查,入院次日清晨空腹抽血,進(jìn)行凝血時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、D-二聚體(D-D)、抗心磷脂抗體(ACA)和常規(guī)檢測(cè)。入院后完成順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 建立數(shù)據(jù)庫(kù),利用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,測(cè)定數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;均數(shù)之間比較采用 t檢驗(yàn),率比較采用χ2檢驗(yàn),設(shè)顯著性標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。采用二項(xiàng)分類 Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象結(jié)果 經(jīng)肺血管核素顯像、肺 CTA或肺動(dòng)脈造影檢查,在入選的153例患者中,確診 PE的有 32例,其中經(jīng)肺血管核素顯像確診 12例,經(jīng)肺CTA確診 11例,經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診 9例。

2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 PE組的APTT、Fbg、CRP、D-D水平均高于非 PE組,差異有顯著性(P＜0.05)。PT、ESR、ACA在兩組間未見(jiàn)顯著性差異,見(jiàn)表1。

表1 PE組與非PE組7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 PE組與非PE組7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

組別 PT(s)APTT(s)Fbg(g/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)D-D(mg/L)ACA((U/ml)PE組 14.1212±2.2255 38.0421±10.0912 4.5341±1.9448 72.7821±33.7242 42.8965±23.5776 50.9787±10.6555 6.5127±5.1878非 PE組 13.4585±4.9199 34.5405±8.0556 3.9413±1.3550 39.2233±49.6331 34.6724±30.1945 18.9515±3.8272 6.5775±5.6728 P值 0.414 0.016 0.018 0.004 0.268 0.001 0.353

3 Logistic回歸分析 將以上變量逐一代入Logistic回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示 C反應(yīng)蛋白和D-二聚體為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示為引發(fā) PE的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 DVT患者發(fā)生 PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

討 論

V TE是無(wú)聲的殺手,美國(guó)每年肺栓塞死亡人數(shù)超20萬(wàn),超過(guò)了AIDS、乳 Ca和交通事故死亡人數(shù)的總和,僅次于冠心病[5]。PE又是猝死率極高的疾病,然而如此嚴(yán)重致命的PE 70%是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的[6]。

血漿 D-二聚體是由纖維蛋白降解產(chǎn)生的,在DVT病人中的濃度升高。但 D-二聚體對(duì)急性肺栓塞的特異性低,嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等均可使 D-二聚體升高。D-二聚體＜500μg/L時(shí),強(qiáng)烈提示排除急性 PE[7]。D-二聚體＞1000μg/L,對(duì)于急性 PE的診斷具有一定意義。另外,還可根據(jù) D-二聚體含量高低的變化來(lái)檢測(cè)和指導(dǎo)抗凝及溶栓治療,也有證據(jù)表明對(duì)抗凝治療后的病人進(jìn)行 D-二聚體檢測(cè)可以預(yù)測(cè)血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度[1]。本研究中,測(cè)出 PE組的D-二聚體平均為50.9787±10.6555 mg/L,而非 PE組的D-二聚體平均為18.9515±3.8272 mg/L(P=0.001)。

越來(lái)越多的研究表明,不僅動(dòng)脈血栓性疾病與炎癥反應(yīng)有關(guān),靜脈血栓性疾病也與炎癥反應(yīng)有著不可分割的關(guān)系,有研究報(bào)道白細(xì)胞、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、白介素等炎癥指標(biāo)在靜脈血栓栓塞性疾病患者中亦有較高的表達(dá)[8]。C反應(yīng)蛋白作為一種急性期蛋白,通過(guò)刺激誘導(dǎo)機(jī)體單核細(xì)胞分泌組織因子,啟動(dòng)機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)產(chǎn)生血栓,并可刺激單核細(xì)胞對(duì)氧化修飾的低密度脂蛋白吸收增加,而產(chǎn)生細(xì)胞因子,C反應(yīng)蛋白可引起人體內(nèi)皮細(xì)胞合成炎癥介質(zhì)及凝血因子,從而引起血栓形成[9]。本研究中檢測(cè)出 PE組的CRP平均為72.7821±33.7242 mg/L,而非 PE組的CRP平均為39.2233±49.6331 mg/L,P=0.004。

隨著人們生活方式的改變,如長(zhǎng)期靜坐、長(zhǎng)途旅行、封閉的生活空間、活動(dòng)量減少以及高血脂、高血壓、糖尿病等“現(xiàn)代病”的高發(fā),深靜脈血栓形成的發(fā)病率也越來(lái)越高,而肺栓塞又是與其高度關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥,肺栓塞以其高發(fā)病率、高猝死率、高漏診率以及臨床表現(xiàn)的高度不典型性正在逐步越居各種高病死率疾病的前列,因此,通過(guò)某些危險(xiǎn)因子的預(yù)測(cè),建立 DVT患者發(fā)生 PE的預(yù)測(cè)模型,早期發(fā)現(xiàn) PE并及時(shí)干預(yù)其治療,可以大大降低致死性肺栓塞的發(fā)生率,明顯改善靜脈血栓栓塞癥患者的預(yù)后。

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