重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院胸外科(江津 402260)

張文峰 劉興元 紀沛君 李太功 張 濤

自 2005年4月至2010年1月,我科共進行食管賁門癌手術(shù) 412例,其中完成切除術(shù) 369例,切除率89.56%(369/412),現(xiàn)將食管賁門癌切除術(shù) 198例器械吻合組與171例人工吻合組進行對比分析,報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 全部為我科完成的食管賁門癌切除術(shù)病例,共計 369例,其中男302例,女67例,年齡39～78歲。器械吻合組 198例,人工吻合組 171例,兩組病例的病人年齡、術(shù)前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長度見表1。

表1 兩組病例病人年齡、術(shù)前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長度情況

2 吻合方法

2.1 器械吻合方法:進胸后向上游離食管到達腫瘤病變上緣 5cm,向下游離食管賁門及胃,將胃提到胸腔。如果腫瘤下緣距賁門有 4cm以上距離,則可在賁門處離斷,胃端先 4號絲線粘膜層縫扎閉合,再 1號絲線漿肌層間斷縫合加強,如腫瘤下緣位置距賁門小于4cm,或是賁門癌,則需切除賁門及部分近端胃,切緣距腫瘤距離不小于5cm,胃保留端采用 4號絲線先全層間斷縫合關(guān)閉,再 1號絲線漿肌層間斷縫合加強,在食管腫瘤上緣 5cm處夾荷包鉗,縫合荷包線,沿荷包鉗離斷食管,移去標本,松開荷包鉗,將抵釘座置入食管內(nèi),收緊荷包線,打結(jié)后再用 7號絲線環(huán)扎一次,于胃側(cè)壁開口置入國產(chǎn)一次性 WGWA-26型吻合器頭,于胃底最高點穿出連接桿與抵釘座連接,順時針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)紐一直到吻合器指示標,打開保險,用力擊發(fā),保持用力約 30s,逆時針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)紐 1圈,退出吻合器,將胃管送入胃內(nèi),縫合關(guān)閉胃側(cè)壁上的開口,吻合口 1號絲線間斷縫合加強 3～5針,再將胃壁與縱隔胸膜縫合 2～3針固定減張。

2.2 人工吻合方法:進胸后游離食管及胃的方法與器械吻合組相同,吻合時先將胃底最高部與食管后壁用 1號絲線間斷漿肌層縫合 4～5針,縫合完后一起打結(jié),然后在距縫線約 0.5cm處離斷食管,同樣在距縫線 0.5cm處切開胃約 2.5cm,用 3-0可吸收雙頭線從后壁中間開始分別向兩邊作連續(xù)全層吻合,在縫合到轉(zhuǎn)向前壁處時,該處用 4號絲線縫合一針加強,并與可吸收線打結(jié),剪斷絲線,繼續(xù)可吸收線的連續(xù)吻合,在前壁中間,兩頭可吸收線匯合打結(jié),打結(jié)前將胃管送入胃內(nèi),1號絲線吻合口間斷漿肌層縫合 3～5針加強,胃壁與縱隔胸膜間斷縫合 2～3針固定減張。

結(jié) 果

器械吻合組總手術(shù)時間 182±49min,吻合口瘺 1.01%(2/198),吻合口狹窄 2.53%(5/198),肺部并發(fā)癥 3.54%(7/198)。人工吻合組總手術(shù)時間 201±48min,吻合口瘺 5.26%(9/171),吻合口狹窄 7.02%(12/171),肺部并發(fā)癥 8.77%(15/171)。因吻合口瘺而死亡器械吻合組 1例,人工吻合組 5例。兩組總手術(shù)時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥對比情況見表2。

表2 兩組病例總手術(shù)時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥情況

討 論

隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展,特別是一次性吻合器的質(zhì)量不斷提高,食管賁門癌的手術(shù)治療已取得了很大進步,手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率明顯降低[1],尤其是對高齡食管賁門癌患者采用吻合器與人工吻合相比,不但手術(shù)時間縮短,而且吻合切緣對合整齊、規(guī)則,有利于吻合口愈合,降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本文收集的器械吻合與人工吻合病例進行對比分析結(jié)果表明,器械吻合組在總手術(shù)時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率上與人工吻合組比較有明顯的優(yōu)點,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,兩組上述指標差異均有顯著性意義(P＜0.05),前者比后者總手術(shù)時間縮短,吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后肺部并發(fā)癥降低,與文獻報告一致[3]。吻合口狹窄有文獻報告使用吻合器稍高[4],而本文人工吻合術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率比器械吻合要高,原因可能是作者采用的是全層連續(xù)縫合,而非文獻報告的食管胃壁內(nèi)吻合法[5],再加之中上段食管癌術(shù)中暴露較差,作者吻合經(jīng)驗及熟練程度不夠等因素,從而人工吻合方法的吻合口狹窄發(fā)生率較高,而器械吻合方法吻合口狹窄發(fā)生率較低。食管賁門癌術(shù)后肺部并發(fā)癥主要表現(xiàn)是肺部感染及肺不張,采用器械吻合可以縮短總手術(shù)時間,減少術(shù)中對胃的牽拉,縮短術(shù)中單肺通氣時間,避免術(shù)中胃及食管內(nèi)容物外溢對胸腔的污染,這些都對術(shù)后肺部并發(fā)癥的降低有明顯作用[6]。隨著食管吻合器的廣泛運用,降低了人工吻合對食管癌切除術(shù)的技術(shù)要求,降低了因人工吻合技術(shù)不夠熟練而造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生率[7,8]。通過本文兩組不同吻合方法的比較,表明器械吻合可能在食管賁門癌切除術(shù)中是一種能降低術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。

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