嚴正等

[摘要] 目的 觀察運動療法結(jié)合中醫(yī)康復(fù)綜合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 選擇膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者共50例，治療組26例，對照組24例。治療組采用運動療法結(jié)合推拿手法、中藥熏洗綜合治療，對照組采用運動療法結(jié)合電磁波照射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸綜合治療。 結(jié)果 兩組患者治療前Lequesne評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者治療后Lequesne評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 運動療法結(jié)合中醫(yī)康復(fù)綜合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有確切有效的治療作用，但起效較慢，尤其適合于早、中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，是一種治療KOA的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)康復(fù)；運動療法；綜合治療；關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）01-114-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of combining exercise therapy and traditional Chinese comprehensive rehabilitation treatment（TCM） for knee osteoarthritis（KOA）. Methods 50 cases of patients with knee osteoarthritis were selected，there were 26 cases of the treatment group，24 cases of the control group.Treatment group of patients were treated by exercise therapy combined with massage，Chinese medicine fumigation combined treatment，the control group were treated by exercise therapy combined with electromagnetic wave radiation，intra-articular injection of hyaluronic acid combined treatment. Results The Lequesne scores were no difference between the two groups of patients before they were treated（P>0.05），while the difference was statistically significant after treatment（P<0.05）. Conclusion Exercise therapy combined with TCM Comprehensive rehabilitation treatment for knee osteoarthritis has good therapeutic effect，but onset slower，especially suitable for patients with early and mid knee osteoarthritis，is an effective method in treating KOA.

[Key words] Traditional chinese rehabilitation；Exercise therapy；Comprehensive treatment；Knee osteoarthritis

近年來關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率僅次于冠心病，高居榜眼，而膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎中的高發(fā)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)軟骨組織發(fā)生病變而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱退行性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于中老年人群，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病，由于患處疼痛和活動不靈活，所以嚴重影響生活質(zhì)量，對于早期治療臨床上西醫(yī)普遍應(yīng)用非甾體抗炎藥物緩解疼痛，為了進一步研究中醫(yī)康復(fù)治療結(jié)合運動療法治療此疾病的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來自2010年3月～2011年10月廣州黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科病房及門診病例，共50例，男24例，女26例，男女比例1︰1.08，年齡42～75歲，平均（57.6±2.1）歲，病程（15.4±1.5）個月。單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎33例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎17例，共67膝。

50例患者隨機分成治療組及對照組，治療組26例，對照組24例。

1.2 治療方法

根據(jù)性別、年齡、病程、X線分級不同情況，以分層隨機化方案將初篩合格的受試者分為治療組和對照組，治療組26例，對照組24例。治療組采用運動療法結(jié)合推拿手法、中藥熏洗綜合治療，對照組采用運動療法結(jié)合電磁波照射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸綜合治療，兩組總療程均為4周，具體治療方案如下。

運動療法：以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為主。肌力訓(xùn)練分為股內(nèi)側(cè)頭肌肌力訓(xùn)練和股四頭肌肌力訓(xùn)練，股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練在膝后墊圓枕膝關(guān)節(jié)做最后10°伸直，每日兩組，每組10次，每次伸直持續(xù)10s。股四頭肌訓(xùn)練取坐位，患肢伸直抬腿，每日兩組，每組10次，每次伸直持續(xù)10s。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練分為伸直訓(xùn)練和屈曲訓(xùn)練。伸直時取仰臥位，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，訓(xùn)練著雙上肢伸直，分別置于髕骨遠近端向后壓膝關(guān)節(jié)，直至膝后感到酸痛。屈曲膝關(guān)節(jié)有主動和被動兩種，屈曲膝關(guān)節(jié)至髕前感到痛即可，隨腫脹消失，可逐步增加屈曲度數(shù)。1次/d，每次持續(xù)5min。10d為1個療程。

中藥熏洗：每日自行中藥局部熏洗。藥物組成：生川烏、生草烏、寬筋藤、透骨草、海洞皮、路路通、絡(luò)石藤、千年建、雞血藤、紅花、蘇木、川芎、當歸、牛膝、兩面針、艾葉、花椒各30g上藥加適量清水煮沸后用文火再煮15min，然后將藥液倒人盆中，將患膝置于其上方，利用蒸氣熏蒸患膝20min，待藥液溫度降至50℃左右時，用毛巾浸藥液熱敷外洗患膝20～30min。每日1劑，2次/d，10d為1個療程。

TDP照射治療：用由中國人民解放軍第七四四八工廠制造的6型落地式TDP特定電磁波譜治療器照射治療。將電源插頭插220伏插座內(nèi)，打開電源開關(guān)，預(yù)熱3～5min。讓患者仰臥治療床上，膝伸直，患膝下可墊一軟枕，用TDP治療器對準患膝，照射距離30cm左右，功率調(diào)節(jié)以患者感覺溫熱舒適為宜，每次照射30min，1次/d，10d為1個療程。

注射透明質(zhì)酸：膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒后采取髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)穿刺，證實進入后注入透明質(zhì)酸鈉（商品名“阿爾治”，生化學工業(yè)株式會社高萩工廠生產(chǎn)），每次2～3mL，5～7D重復(fù)注射，4次為一個療程。注射時，必須嚴格無菌技術(shù)，如有積液必須先抽液，然后注射。

推拿手法：第一步，令患者仰臥，患膝下墊一軟枕，以讓患者放松，對膝關(guān)節(jié)周圍先用輕手法按摩數(shù)分鐘，交替使用滾法和拿法于股四頭肌及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)。揉拿腘繩肌，同時配合按揉內(nèi)、外膝眼，風市，犢鼻，三陰交，太溪，血海，梁丘，陰陵泉，陽陵泉諸穴，反復(fù)推揉膝部及周圍。使患膝有微微發(fā)熱的感覺，以松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉；時間大約10min。第二步，手掌根部放置患膝髕骨上。使髕骨上下左右活動10次，用力應(yīng)柔緩，一指禪推法或按揉法有壓痛點的膝關(guān)節(jié)間隙，點揉委中、承山，以酸沉脹為度。時間大約10min。第三步，掌心置于患膝上，一手握住踝部，使患者做被動屈髖屈膝運動，根據(jù)患者病情及耐受程度逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，屈至最大角度時靜壓半分鐘，然后再伸直小腿，如此反復(fù)3～5次。體位同上，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，內(nèi)旋外旋膝關(guān)節(jié)，重復(fù)4～5次；時間大約10min。

1.3 療效評估

分別于治療前及治療后參照Lequesne骨關(guān)節(jié)炎嚴重性和活動性評估表[1]、日本整形外科學會的《膝關(guān)節(jié)功能評定表》[2]、國內(nèi)黃少弼等治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價標準[3]，分別對兩組患者治療前后Lequesne指數(shù)、膝關(guān)節(jié)功能評分及療效進行比較。

Lequesne指數(shù)：參照Lequesne的膝OA嚴重性和活動性指數(shù)評估法制定膝關(guān)節(jié)觀察表，按該表內(nèi)容逐項登記。同時記錄關(guān)節(jié)炎癥（包括腫脹、壓痛、活動度）情況。

膝關(guān)節(jié)功能評分：按照（1）疼痛、行走能力；（2）疼痛、上下樓能力；（3）腫脹；（4）屈曲角度及強直攣縮程度等4個類別進行評分。

療效評分：參照國內(nèi)黃少弼等治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價標準，關(guān)節(jié)炎癥分消失、減輕、不變或加重3個等級。

關(guān)節(jié)指數(shù)按觀察表記分計算，分為6級，即≥14分（極為嚴重）；11～13分（很嚴重）；8～10分（嚴重）；5～7分（中度）；1～4分（輕度）和0分（正常）。治療后炎癥消失、關(guān)節(jié)指數(shù)達0分為臨床緩解；炎癥消失、關(guān)節(jié)指數(shù)進步≥3級為顯效；炎癥減輕、關(guān)節(jié)指數(shù)進步1～2級為有效；炎癥不變或加重、關(guān)節(jié)指數(shù)進步<1級為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用常規(guī)統(tǒng)計軟件SPSS進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料用（）表示，分組計量資料采用組間及組內(nèi)t檢驗。

顯著性檢驗取雙側(cè)界值點，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Lequesne指數(shù)比較

治療后治療組患者與對照組患者Lequesne指數(shù)比較在關(guān)節(jié)僵硬和生理功能上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

治療后治療組患者與對照組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較在行走能力、上下樓能力、屈曲程度和綜合評分方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

OA是指以軟骨丟失伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點的一種滑膜關(guān)節(jié)病，其基本病理變化是關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下?lián)p傷、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)組織內(nèi)炎性改變。

關(guān)節(jié)軟骨的代謝與關(guān)節(jié)運動是分不開的，關(guān)節(jié)軟骨是沒有神經(jīng)和血管的組織。其營養(yǎng)來源于關(guān)節(jié)滑液，關(guān)節(jié)滑液是通過關(guān)節(jié)軟骨擠壓產(chǎn)生泵吸作用完成的。關(guān)節(jié)運動時，可對軟骨產(chǎn)生壓縮和放松的作用，壓縮時軟骨基質(zhì)內(nèi)的液體溢出，放松時關(guān)節(jié)滑液進入基質(zhì)，如此反復(fù)交替，促進軟骨的新陳代謝，為軟骨細胞提供營養(yǎng)，排出代謝廢物。因此運動為維持關(guān)節(jié)的正常生理功能提供了保障。適度運動未增加OA的發(fā)生，早期的動物試驗研究表明長距離奔跑改變了關(guān)節(jié)軟骨的成分和結(jié)構(gòu)特征，但并沒有加速關(guān)節(jié)退變[4]。Newton等[5]將獵犬分為兩組觀察，一組適度負重，另一組不負重，每天跑4km，1周5d，持續(xù)550周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組動物關(guān)節(jié)從大體上和顯微鏡下沒有區(qū)別。另有動物實驗發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不僅需要適度活動，而且適度活動能增強關(guān)節(jié)功能[6]。與動物實驗的研究一致，正常關(guān)節(jié)運動并沒有增加患OA的危險性，適當保護機制下的大量運動對于正常關(guān)節(jié)也不會誘發(fā)OA。Hohmann 等[7]研究了馬拉松比賽時內(nèi)在壓力負荷對骨和軟骨的影響，初學者與職業(yè)運動員對照，磁共振成像（MRI）掃描觀察膝和髖關(guān)節(jié)，沒有發(fā)現(xiàn)病理改變。此外，運動可以降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，有利于滑液向軟骨表面和細胞間質(zhì)彌散，促進軟骨修復(fù)并提供修復(fù)的最佳內(nèi)環(huán)境。在KOA，為了修復(fù)受損軟骨面及清除炎癥產(chǎn)物，更需加強關(guān)節(jié)活動以促進軟骨的新陳代謝[8]。

中醫(yī)康復(fù)學強調(diào)中醫(yī)學“天人相應(yīng)”的整體現(xiàn)念和辨證施治的學術(shù)思想，從而決定了中醫(yī)康復(fù)學的目標必須使患者在形體、功能等方面實現(xiàn)全面康復(fù)，決定了中醫(yī)康復(fù)學具有“整體康復(fù)”“辨證康復(fù)”和“功能康復(fù)”的基本觀點?？祻?fù)醫(yī)治的對象，絕大多數(shù)為老年人、慢性病患者等，不僅病情復(fù)雜，遷延日久，往往多個臟腑受累，幾種病證并存，單一的治療方法難以取得好的療效，亦決非一朝一夕，一方一藥就能奏效。在康復(fù)過程中主張采用《素問·異法方宜論》提倡的“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”。

針對不同的病因，病位的深淺，疾病的不同階段等情況，選用諸多療法，有條不紊地進行綜合治理，制訂合理而有效的康復(fù)方案，發(fā)揮良好的綜合效應(yīng)，方能“各得其所宜”，使機體逐漸康復(fù)。這與綜合治療的思想是一致的。中醫(yī)康復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎有很多獨特且行之有效的方法，臨床應(yīng)用較多的有中藥熏洗、推拿、針灸等。中藥熏洗、熱敷被目前認為是較實用有效的治療方法之一，治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好療效[9]。

王應(yīng)堂等[10]報道運用中藥熏洗與關(guān)節(jié)腔注射透明酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效對比，差異顯著。熊昌譚等[11]以壓腿鍛煉，手法彈撥，中藥熏洗三聯(lián)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎42例，采用彈撥下肢肌肉為主，結(jié)合溫經(jīng)通絡(luò)中藥熏洗及壓腿鍛練，優(yōu)良率為70.6%。羅十足[12]采用補益肝腎，舒筋活血，溫經(jīng)通絡(luò)，祛濕止痛之中藥康膝方外洗結(jié)合合手法按摩，治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎63例，總有效率為94.9%。孫海芳[13]報道通過手法配合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意效果。

膝骨關(guān)節(jié)炎綜合治療以緩解關(guān)節(jié)疼痛，抑制病態(tài)發(fā)展，改善肌萎縮及肌力低下，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及提高膝關(guān)節(jié)的功能，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及矯正外內(nèi)翻變形為主要方向。

中醫(yī)康復(fù)的目的是緩解疼痛、減少進一步損害、防止肌力減退和保持恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。單純的運動療法可增強肌力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻斷惡性循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍和軟骨的營養(yǎng)，促進損傷的修復(fù)，同時功能訓(xùn)練還可減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，但要持續(xù)時間長才能取得滿意效果。推拿手法和中藥熏洗可以在較短的時間內(nèi)改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉肌腱彈性，促進軟組織修復(fù)，從而有助于加強運動療法的療效。運動療法結(jié)合推拿手法、中藥熏洗的綜合治療方法，不但能緩解肌肉痙攣、松解關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮，還能增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻斷KOA發(fā)病的惡性循環(huán)[14-16]。

綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)越來越受到現(xiàn)代醫(yī)學的重視[17]，我們的研究表明，運動療法結(jié)合中醫(yī)康復(fù)綜合治療KOA具有確切有效的治療作用，不但能夠緩解KOA患者的疼痛，而且顯著改善其運動功能，療程時間短，療效穩(wěn)定可靠，尤其適合于早、中期KOA患者。

綜上所述，治療組26例通過6個月的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)明顯反復(fù)，關(guān)節(jié)活動度無明顯復(fù)發(fā)障礙，基本上恢復(fù)日常生活和工作，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-29）