李 吉吉,楊 密,朱應(yīng)群,何龍培,李志英

(長沙市第三醫(yī)院,湖南 長沙 410015)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在COPD診治指南中,對中重度COPD穩(wěn)定期的治療包括運(yùn)動康復(fù)、氧療、藥物治療等[1]。在眾多研究中,雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療也有一定療效。沙美特羅(salmeterol)是長效β2受體激動劑,通過激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶,催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMP,進(jìn)而增加cAMP濃度,使支氣管平滑肌能長時間保護(hù)舒張,并增加FEV1[2]。沙美特羅除了具有明顯的支氣管擴(kuò)張作用外,尚可抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒,使炎性介質(zhì)組胺、白三烯及前列腺素等釋放減少,抑制炎性反應(yīng),改善COPD患者的肺功能。氟替卡松(fluticasone)是一種糖皮質(zhì)激素,可作用于氣道炎癥的多個環(huán)節(jié),抑制多種炎癥細(xì)胞的活化和炎癥因子的生成,預(yù)防氣道重塑,是最有效的控制氣道炎癥的藥物。沙美特羅氟替卡松粉吸入劑是沙美特羅和氟替卡松組成的復(fù)方制劑,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療。長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀,增加運(yùn)動耐力,減少急性加重頻率,改善生活質(zhì)量[3]。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法,對中重度COPD合并高碳酸血癥的患者(穩(wěn)定期)予以沙美特羅氟替卡松粉吸入劑聯(lián)合BiPAP治療的臨床療效進(jìn)行了研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2005年9月～2009年2月在我科診治的中重度COPD合并高碳酸血癥的患者(Ⅲ-Ⅳ級穩(wěn)定期)62例,隨機(jī)分為3組,A組21例,男16例,女5例,年齡60～76歲,平均年齡(68.0±10.1)歲,病程8～30年,平均(21.0±6.7)年,體重指數(shù)(23±4)kg/m2;B組20例,男15例,女5例,年齡59～78歲,平均年齡(69.0±12.0)歲,病程9～32年,平均(23.0±5.4)年,體重指數(shù)(25±6)kg/m2;C組21例,男 17例,女4例,年齡61～80歲,平均年齡(70.0±8.9)歲,病程7～31年,平均(22±4.3)年,體重指數(shù)(24±7)kg/m2,3組患者的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、COPD病程及病情嚴(yán)重程度等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。所有病例符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并排除急性心肌梗塞,神經(jīng)肌肉病變,胸廓畸形等疾病。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

A組每日經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧治療12～20 h,吸氧流量1～2 L/min,治療6周。B、C組均用BiPAP治療加氧療,每日使用BiPAP呼吸機(jī)(BiPAP Synchrony S/T INTL,德國產(chǎn))治療4 h,2次/d,同時經(jīng)呼吸機(jī)給氧4～5 L/min?；颊叽骱线m的鼻罩或面罩,通氣模式選擇S/T模式。壓力設(shè)置:吸氣壓力 15～20cmH2O,吸氣壓力從8～10cmH2O開始,逐漸增加吸氣壓力至個人耐受水平。呼氣壓力4～6 cmH2O。注意監(jiān)測人機(jī)配合情況,是否呼吸困難,避免漏氣。呼吸機(jī)間期予以鼻導(dǎo)管給氧8～12 h/d,吸氧流量1～2 L/min,治療6周。C組同時加用沙美特羅氟替卡松粉吸入劑(50 μg/250 μg,商品名:舒利迭,葛蘭素史克公司),每次1吸,2次/d,患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下掌握正確吸入方法,并于吸入后注意漱口。3組患者均進(jìn)行相應(yīng)的肺康復(fù)訓(xùn)練,每日進(jìn)行10 min呼吸體操鍛煉,包括腹式呼吸鍛煉,縮唇呼吸,擴(kuò)胸,上肢擺動,下蹲,彎腰。同時每周3次步行鍛煉,每次進(jìn)行15 min,運(yùn)動在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行,采取循序漸進(jìn)的方法,如患者覺氣促明顯,可待癥狀緩解后再進(jìn)行。在本研究期間患者均予化痰止咳治療。

1.3 臨床指標(biāo)觀察

在治療前及治療 6周后測定肺通氣功能(CHESTGRAPH H1-101肺功能儀,日本產(chǎn)),主要觀察FEV1、FVC與FEV1%等指標(biāo);血?dú)夥治鲎兓?Pa-CO2,PaO2);測6 min步行距離;圣喬治呼吸問卷(The STGEORGE′SRespiratory Questionnaire,SGRQ)評分 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

在研究過程中,A組有1例因COPD急性加重退出研究,3組共有61例完成研究,其中A組20例,B組20例,C組21例。

2.1 治療前后肺通氣功能的變化

3組患者治療前FEV1、FVC、FEV1%比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B、C組治療 6周后FEV1、FEV1%較治療前增加(P＜0.05),C組優(yōu)于B組(P＜0.05)。A 組治療前后FVC、FEV1、FEV1%變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者治療6周后PaO2均較治療前提高(P＜0.05),其中B、C組治療后PaCO2與治療前比較明顯降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后6 min步行距離、SGRQ評分的變化

3組患者經(jīng)肺康復(fù)治療后6 min步行距離均有明顯提高(P＜0.05),3組間指標(biāo)比較,B、C組優(yōu)于A組,C組優(yōu)于B組(P＜0.05)。B、C組SGRQ評分治療后較治療前明顯改善(P＜0.05)。見表2。

表1 3組治療前后血?dú)夥治?、肺功能的比較

表2 3組治療前后6 min步行距離的比較

3 討 論

穩(wěn)定期COPD患者的康復(fù)治療常選擇長期氧療,運(yùn)動康復(fù)治療等,但中重度COPD(穩(wěn)定期)患者多存在呼吸肌疲勞,通氣/血流失調(diào),因此導(dǎo)致低氧血癥,高碳酸血癥[4]。單純氧療不能解決呼吸肌疲勞問題,并有可能使PaCO2進(jìn)一步升高。

BiPAP呼吸機(jī)為雙相氣道正壓支持通氣,能起到呼氣末正壓作用,增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,提高機(jī)體的氧分壓,促進(jìn)CO2的排出[5]。同時經(jīng)鼻/面罩正壓通氣可使疲勞的呼吸肌得到休息,從而改善呼吸肌的功能。而在目前無創(chuàng)通氣對COPD療效研究中,肺通氣功能測定研究的結(jié)論差別較大,對動脈血?dú)獾挠绊戄^為肯定[6-7]。

本研究中,中重度合并高碳酸血癥COPD患者,6周的單純長期氧療PaO2較治療前提高,但對高碳酸血癥無改善及肺通氣功能沒有改善作用。應(yīng)用BiPAP治療、沙美特羅氟替卡松聯(lián)合BiPAP治療,PaO2較治療前也有明顯提高,并且療效優(yōu)于單純氧療;FVC、FEV1、FEV1%及SGRQ評分較治療前明顯改善,PaCO2與治療前比較有明顯下降。其中在各項(xiàng)指標(biāo)改善方面,沙美特羅氟替卡松聯(lián)合BiPAP治療要優(yōu)于BiPAP治療。

6 min步行距離是以患者6 min內(nèi)步行的最大距離為評價(jià)指標(biāo)。是一種簡單易行、重復(fù)性好、具有較好耐受性、更能反應(yīng)日常活動能力的方法。本研究結(jié)果顯示,在同等強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練下,3組患者運(yùn)動耐力都有改善。應(yīng)用BiPAP治療、沙美特羅氟替卡松聯(lián)合BiPAP治療優(yōu)于單純氧療,而沙美特羅氟替卡松聯(lián)合BiPAP治療要優(yōu)于BiPAP治療。

綜上所述,對于中重度合并高碳酸血癥的穩(wěn)定期COPD患者,沙美特羅氟替卡松聯(lián)合BiPAP進(jìn)行肺康復(fù)治療明顯優(yōu)于單純氧療、BiPAP治療,它能改善肺通氣功能及呼吸困難,提高運(yùn)動耐力,是一種有重要應(yīng)用價(jià)值的COPD康復(fù)治療方法。

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