黃美珍,潘學(xué)武,曾為群,謝 玲

(1.江西省宜春人民醫(yī)院 心理科,2.江西省宜春市第三人民醫(yī)院,江西 宜春 336000)

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙在普通人群中的終生患病率高達(dá)5.4%[1],是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生,病人過度關(guān)注疼痛,但并不存在可以解釋疼痛及其強(qiáng)度的證據(jù)。使用止痛劑、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑也屬反指征,因?yàn)樗鼈兒芤讓?dǎo)致藥物依賴,而療效不佳。使用抗抑郁劑問題較少,不會引起依賴,副作用也小,一些對照研究證實(shí)了抗抑郁劑對慢性疼痛的疔效[2]。

多慮平治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙,通過緩解焦慮起效,國內(nèi)有報(bào)道其兩周內(nèi)有效率為87%,但多慮平副作用較多,常見的副作用有震顫、多汗、視物模糊、口干、心電圖異常等[3]。度洛西汀(duloxetine)是一種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取的強(qiáng)效、高度特異性雙重抑制劑。對抑郁癥患者的軀體癥狀能起到明顯的緩解作用[4]。

本文觀察了度洛西汀腸溶片(奧思平)對持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的作用,取得較好效果,并與多慮平的療效和副作用進(jìn)行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自2008年2月～2009年9月宜春市人民醫(yī)院心理科及宜春市第三人民醫(yī)院就診患者,入組標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD—Ⅲ)持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛,不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋;(3)情感沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生;(4)經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變;(5)既往無高血壓病史。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月[5]。共收集病例 80例,其中男性22例,女性58例;年齡最大65歲,最小20歲,平均(42.13±12.45)歲。文化程度:文盲2例,小學(xué)10例,初中18例,高中15例,大專及以上35例。疼痛病程:最長10年,最短6個(gè)月。

患者在心理衛(wèi)生門診確診之前曾去過2家,3家及3家以上其它綜合醫(yī)院門診治療者分別為8例(10%)、24例(30%)和40例(50%)。

1.2 方法

對入組的80例患者采取隨機(jī)雙盲對照研究,最近2周沒有服用過三環(huán)類及其它抗抑郁藥者直接進(jìn)入治療,有服用史的停藥l周清洗。研究組給予鹽酸度洛西汀腸溶片(商品名:奧思平,20mg/片,上海中西制藥有限公司)治療,開始劑量每天晨起空腹口服20mg,2周內(nèi)加至每天晨起空腹口服60mg。對照組采用多慮平治療,開始25mg,2次/d,2周內(nèi)加至100～300mg/d。個(gè)別睡眠障礙患者根據(jù)病情可適當(dāng)給予阿普唑侖0.4～1.2mg,睡前服用。在治療前及治療第8周末分別采用醫(yī)學(xué)結(jié)局研究用疼痛量表(MOSPM)評定療效、副反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)。全部病例在統(tǒng)計(jì)分析后進(jìn)行揭盲。兩組病例的性別、年齡、文化程度構(gòu)成,經(jīng)檢驗(yàn)差異無顯著性(P＞0.01)。

1.3 療效評定

臨床療效評定:采用MOSPM,于治療前、治療第8周末評定療效,以減分率[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100]為評定指標(biāo),其中減分率＜25%為無效,26%～50%為進(jìn)步,51%～74%為顯著進(jìn)步,≥75%為痊愈。

所有評定者均為精神科專業(yè)醫(yī)師,且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),量表的一致性測試Kappa值為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效

治療8周末兩組療效評定見表1～2。治療8周末治療組和對照組顯效率分別為65%和59.5%,兩組間差異無顯著性(P＞0.01)。對照組1例出現(xiàn)嚴(yán)重口干、1例出現(xiàn)視物模糊不能忍受,1例出現(xiàn)嗜睡而中斷治療。兩組在治療前后MOSPM總分均顯著降低,且疼痛產(chǎn)生的影響、疼痛影響的天數(shù)、疼痛嚴(yán)重程度治療前后差異均具有顯著性(P＜0.01)。治療前研究組與對照組之間、治療后研究組與對照組之間的MOSPM總分、疼痛產(chǎn)生的影響、疼痛影響的天數(shù)、疼痛嚴(yán)重程度差異無顯著性(P＞0.01)。

表1 兩組療效比較

表2 兩組治療前后MOSPM評分的比較(±s)

表2 兩組治療前后MOSPM評分的比較(±s)

與治療前比較:1P＜0.01

治療前研究組(n=40) 對照組(n=37)治療后研究組(n=40) 對照組(n=37)總 分 84.18±12.32 83.87±13.21 31.24±14.531 34.65±13.951疼痛產(chǎn)生的影響 4.19±0.81 4.36±0.63 1.21±0.811 1.42±0.791疼痛影響的天數(shù) 23.50±7.23 25.41±6.24 5.28±4.321 6.54±3.981疼痛嚴(yán)重程度 9.12±2.36 9.18±2.68 2.86±1.481 3.57±1.981

2.2 不良反應(yīng)

度洛西汀組出現(xiàn)不良反應(yīng)16人次,常見惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應(yīng)。但僅為輕至中度,通常呈一過性,一般能耐受,繼續(xù)治療可減輕或自行消失。治療結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)室復(fù)查均無明顯異常。多慮平組出現(xiàn)不良反應(yīng)91人次。度洛西汀組在口干、嗜睡、心電圖異常、視物模糊方面的副反應(yīng)遠(yuǎn)低于多慮平組,且有顯著性差異(P＜0.01)。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)比較

3 討 論

在服用度洛西汀腸溶片(奧思平)治療的患者10 d后,所有患者的疼痛癥狀都出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。而且隨著時(shí)間的延長,抑郁焦慮癥狀也明顯減輕,且患者的疼痛強(qiáng)度、疼痛產(chǎn)生的影響以及疼痛影響的天數(shù)均顯著下降,與多慮平組療效相當(dāng);度洛西汀組出現(xiàn)不良反應(yīng)l6人次,多出現(xiàn)在治療早期,與藥物劑量相關(guān),僅為輕至中度,可在繼續(xù)用藥的1周至1月內(nèi)自行緩解或消失,不會繼續(xù)惡化。所有患者在8周內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重的口干、便秘、心律失常等心血管及抗膽堿能副作用,患者依從性高。多慮平組出現(xiàn)不良反應(yīng)91人次,口干、嗜睡、視物模糊、心電圖異常等抗膽堿能及心血管副作用均明顯高于度洛西汀組,且3例因出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)而中斷治療,繼續(xù)治療的也常因副反應(yīng)反復(fù)糾纏醫(yī)生要求換藥治療,醫(yī)生均給予耐心詳細(xì)的解釋,同時(shí)鼓勵(lì)病人忍受藥物的副反應(yīng)而使得患者愿意繼續(xù)治療,浪費(fèi)了很大一部分醫(yī)療資源。

有研究發(fā)現(xiàn),疼痛閾值下降與突能間隙的5-羥色胺水平下降有關(guān),而單用抗焦慮藥物對持續(xù)性軀體形式疼痛障礙無效。度洛西汀很可能是通過增強(qiáng)5-羥色胺和去甲腎上腺素的功能來實(shí)現(xiàn)對此類疾病疼痛的治療[4]。

軀體性軀體形式疼痛障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀,且與軀體癥狀互為因果,形成惡性循環(huán)[6]。筆者認(rèn)為單純心理治療起效較慢,抗抑郁藥宜盡早使用。另外,該類患者對藥物副反應(yīng)非常敏感,他們一直超敏化地注意著自己身體的感受。因此,應(yīng)盡可能使用副反應(yīng)少的藥物,通常需要從低劑量開始用藥,然后再逐漸加量到可以耐受的治療量范圍。

度洛西汀是5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取抑制劑,可提高疼痛閾值,具有抗焦慮和抗抑郁雙重作用,副反應(yīng)少,患者耐受性好。

因此,我們認(rèn)為用度洛西汀腸溶片(奧思平)治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙療效顯著,起效快,安全性高,依從性好,同時(shí)避免了醫(yī)療資源的過度消耗,降低了醫(yī)療費(fèi)用。為臨床醫(yī)師治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙開辟了一條新的治療途徑,值得推廣。

[1]Graber H J,Meyer C,Hapke U.Somatoform pain disorder in thegeneral population[J].Psychother Psychosom,2003,72(2):88-94.

[2]Bailet J.軀體形式疼痛障礙的行為治療:案例分析[J].德國醫(yī)學(xué),1998,15(4):221-223.

[4]David JG.度洛西汀在糖尿病患者神經(jīng)痛中的應(yīng)用[J].史妙,譯.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(6):348.

[5]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.CCMD-Ⅲ[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:112-113.

[6]李枯,李進(jìn),孫學(xué)禮.軀體形式障礙治療研究現(xiàn)狀[J].華西醫(yī)學(xué),2O07,22(3):648.