許春苗 曲金榮 周朋利 黎海亮

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃腸道富于表達(dá)CD117的梭形、上皮樣或多形性細(xì)胞的間葉源性腫瘤［1］。由于GISTs自身的復(fù)雜性，對(duì)其認(rèn)識(shí)至今仍不一致，給診治帶來很多不便。多層螺旋CT可以完整顯示GISTs征象，評(píng)價(jià)其惡性程度，對(duì)臨床早期診斷和治療以及評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。筆者結(jié)合我院自身特色，收集了來源于胃的GISTs的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)來源于胃的GISTsCT征象及其與惡性程度關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2006年1月至2009年4月收治的來源于胃的GISTs 68例，其中男28例，女40例;年齡33～78歲，平均年齡49歲;術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí):低度惡性24例，高度惡性44例。所有病例術(shù)前均未進(jìn)行任何化學(xué)和放射治療，手術(shù)切除包括全部68例腫瘤組織和距腫瘤5 cm以上的正常組織，并且于離體30 min內(nèi)取材。

1．2 方法

1．2．1 螺旋CT檢查:用GE Lightspeed Ultra多層螺旋CT掃描儀，電壓 120 V，電流200 ～260 mAs，層厚5．0 mm。禁食8 h，口服清水500～800 ml;術(shù)前68例均行上腹部螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描。取仰臥或俯臥位，先行常規(guī)平掃，再使用高壓注射器以3．0～4．0 ml/s流率，經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，300 mgI/ml)90～100 ml，注入對(duì)比劑后于 35、65、120 s各掃描1次，分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

1．2．2 結(jié)果判定:采用雙盲法，由三位具有五年以上腫瘤放射診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別閱片、進(jìn)行CT細(xì)節(jié)征象分析，并與病理對(duì)照。詳細(xì)記錄腫瘤顯示的位置、大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)、浸潤(rùn)的深度及鄰近臟器的侵犯、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的有無。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 低度惡性GISTSs 24例，均為腔內(nèi)型，CT表現(xiàn):腫塊直徑均＜5 cm，為向腔內(nèi)生長(zhǎng)的圓形及橢圓形腫塊，密度均勻，病灶內(nèi)見鈣化4例(圖1)，表面出現(xiàn)潰瘍16例(圖2)，增強(qiáng)后CT值凈增加10～20 Hu，平均15 Hu，均勻強(qiáng)化16例，內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化8例。

2．2 高度惡性GISTs 44例，腔內(nèi)-腔外型4例，腔外型40例，主要CT表現(xiàn)為:腫瘤大小2～16 cm(圖3、5)，平均9 cm，呈類圓形或橢圓形16例(圖6)，呈分葉狀28例，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，CT值凈增加15～30 Hu，平均23 Hu，密度不均勻。瘤內(nèi)見結(jié)節(jié)狀及片狀低密度壞死區(qū)，12例內(nèi)部可見有結(jié)節(jié)狀鈣化，40例腫塊表面出現(xiàn)深淺不一的潰瘍，邊界清楚16例，邊界不清28例，瘤體旁可見成簇狀線狀排列血管12例，淋巴結(jié)腫大的4例(圖4)。GISTs的CT征象中腫瘤大小、中心壞死、強(qiáng)化特征、腫瘤形態(tài)、邊界與惡性程度呈正相關(guān)(P＜0．01)。見表1。

3 討論

Mazur和Clark于1983年首次提出了GISTS的概念。后來Miettinen等［2］提出GISTs是指胃腸道既不是典型平滑肌瘤也不是神經(jīng)鞘瘤的一類間葉性腫瘤，多見于50歲以上患者，男性略多于女性［3］。本組68例病例中，僅12例年齡＜50歲，56例年齡＞50歲，與文獻(xiàn)相符，女性略多于男性，與文獻(xiàn)不符，可能與收集例數(shù)較少有關(guān)。目前認(rèn)為GISTs是沒有真正良性的，“良性”與“惡性”分類應(yīng)該被描述為“低度惡性”和“高度惡性”更加確切［4］。根據(jù)2000年WHO制定的消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類，惡性程度的組織學(xué)評(píng)估必須要基于病變的大小以及核分裂的數(shù)量:按照廣泛應(yīng)用的軟組織肉瘤分級(jí)系統(tǒng)來進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，核分裂計(jì)數(shù)＜5/50 HP(高倍鏡視野)，病灶＜5 cm，認(rèn)為是低度惡性;無論其大小，核分裂計(jì)數(shù)＞5/50 HP或無論其核分裂計(jì)數(shù)，腫塊＞10 cm均認(rèn)為是高度惡性的，腫塊＞5 cm但核分裂＜5個(gè)/50 HP認(rèn)為是具有不確定惡性潛能［5］。

表1 GISTs的CT征象與惡性程度對(duì)照

圖1 胃底腔內(nèi)型低度惡性，突入于胃腔內(nèi)的軟組織腫塊，內(nèi)可見斑片狀鈣化，直徑約為3 cm

圖2 胃底腔內(nèi)型低度惡性，突入于腔內(nèi)的軟組織腫塊，密度均勻，腫塊表面可見潰瘍

圖3、4 為同一病例，胃體腔外型，高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，直徑約為3 cm，強(qiáng)化欠均，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則。腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大

圖5 胃底腔外型高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，邊界欠清，內(nèi)可見大片狀低密度壞死區(qū)及結(jié)節(jié)狀鈣化，形態(tài)欠規(guī)則

圖6 胃底腔外型高度惡性，肝胃間軟組織腫塊，邊界欠清，內(nèi)可見片狀低密度壞死，呈圓形，腫塊表面可見潰瘍

宋亭等［6］認(rèn)為，低度惡性GISTs在CT上多表現(xiàn)為突向腔內(nèi)生長(zhǎng)的軟組織腫塊，直徑多＜5 cm，多呈圓形或類圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，中心壞死無或少見，CT增強(qiáng)多呈均勻強(qiáng)化。高度惡性GISTs的CT表現(xiàn)大多數(shù)為腔外腫塊，通常體積較大(＞5 cm)，多呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，中心壞死、出血及囊變較多，密度不均勻，增強(qiáng)掃描多呈不均勻強(qiáng)化。大部分邊緣模糊，與鄰近臟器無明確分界。本組24例低度惡性GISTs均為腔內(nèi)型腫塊，直徑均 ＜5 cm，腫塊呈圓形，邊界清晰，密度均勻，66．7%(16/24)均勻強(qiáng)化，且延遲強(qiáng)化。44例高度惡性的病例，腫塊直徑＞5 cm為36例，僅8例直徑＜5 cm，明顯大于低度惡性的病例腫塊;腫塊內(nèi)見大片壞死，實(shí)性部分輕度或明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分延遲強(qiáng)化的凈增加值高于低度惡性的病例，腫塊大多數(shù)形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清。低度惡性與高度惡性GISTs在腫瘤的大小、中心壞死程度、強(qiáng)化特征、腫瘤形態(tài)及邊界呈正相關(guān)(P﹤0．05)。故筆者認(rèn)為腫瘤的大小、中心壞死程度及強(qiáng)化特征并結(jié)合腫塊形態(tài)學(xué)特征對(duì)辨別GISTs的惡性度具有重要意義。

GISTs的鈣化并不常見，且常見于惡性 GISTs［7］。Hasegawa等［8］報(bào)道的9例中僅1例在手術(shù)標(biāo)本中可見鈣化(MRI未能檢出)，占11．1%(1/9)，CT未見顯示。本組有4例低度惡性及12例高度惡性的病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀鈣化，約占23%(16/68)，CT均顯示清晰，略高于 Hasegawa等［8］的報(bào)道，且惡性度不同的病灶內(nèi)均可見有鈣化，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，與文獻(xiàn)不符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道表面潰瘍是高度惡性的指標(biāo)，然而CT常不能顯示，特別是潰瘍非常表淺時(shí)［9］;本組病例中56例腫塊表面出現(xiàn)深淺不一的潰瘍，低度惡性16例，高度惡性40例，CT均顯示明確，且惡性度不同的腫塊表面均可出現(xiàn)潰瘍，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，與文獻(xiàn)［10］不符。根據(jù)此組病例分析筆者認(rèn)為腫塊表面潰瘍與GISTs的惡性程度無關(guān)，在胃充盈良好的條件下，潰瘍常能顯示清晰。GISTs很少引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8］，本組僅4例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)基本相符。對(duì)來源于胃的GISTs惡性度的鑒別，筆者認(rèn)為高度惡性的GISTS具有如下特征:腫瘤大小(直徑≥5 cm)，腫塊呈橢圓形及分葉狀，腫塊的密度欠均，瘤體內(nèi)出現(xiàn)大片狀壞死囊變區(qū)，CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期尤為明顯，瘤旁出現(xiàn)成簇狀或線狀排列的小血管影，腫塊邊界模糊，有轉(zhuǎn)移等。

總之，腫瘤的惡性程度與CT征象中腫瘤的大小、中心壞死程度、強(qiáng)化特征、腫瘤形態(tài)及邊界清晰與否相關(guān)，仔細(xì)分析CT征象可以提高對(duì)GISTs的診斷準(zhǔn)確性，并為惡性程度的判斷提供重要依據(jù)，為其的治療方案提供重要的信息。

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4 朱為梅，李正勇，劉海．胃腸間質(zhì)瘤綜述．中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，6:44-46．

5 WHO．腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)分類消化系統(tǒng)腫瘤(2000)．北京:診斷病理學(xué)雜志社，2005，6:40-43．

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