本刊記者/張 琳
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構建公平醫(yī)保
——中國醫(yī)療保險研究會2010年年會暨第四屆“和諧社會與醫(yī)療保險”論壇綜述
本刊記者/張 琳
陳金甫
何平
王元
葉躍華
5月7日,2010年中國醫(yī)療保險研究年會暨“和諧社會與醫(yī)療保險”論壇在青島召開。論壇的主題是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展 構建公平醫(yī)保”。有關專家學者和地方代表在論壇上作了精彩演講。
在當前基本醫(yī)療保障制度初步實現(xiàn)全民醫(yī)保,民眾對醫(yī)保的公平性與便捷性訴求凸現(xiàn)的大背景下,及時對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設這一關鍵性、戰(zhàn)略性的重大課題進行理論研討和實踐探索,對完善中國特色醫(yī)療保險理論,促進醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康發(fā)展,都具有十分重要的意義。這是代表們的共識。
人力資源社會保障部醫(yī)療保險司副司長陳金甫認為,醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實施國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容,是現(xiàn)階段完善我國基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)在要求,也是實施?;?、促公平、建機制、實現(xiàn)可銜接的重要舉措。在當前中央決策已指明方向、部分地方已取得實踐成功的基礎上,開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作勢在必行。而當前很多人對“統(tǒng)籌”存在著一定的認識誤區(qū),認為統(tǒng)籌就是統(tǒng)一,統(tǒng)一制度就是統(tǒng)一標準。對此他指出,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于城鄉(xiāng)統(tǒng)一,應該承認差距的存在,“差距不是影響統(tǒng)籌的障礙,恰是統(tǒng)籌的命題”。我國人口眾多,政府財力有限,地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別巨大,這些因素決定在現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險不能采用統(tǒng)一模式,實現(xiàn)醫(yī)療保險內(nèi)容、方式和執(zhí)行標準的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”,而應該“統(tǒng)”“分”結(jié)合,隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高,分階段、有步驟地逐步化異趨同。基于此,他提出“小統(tǒng)統(tǒng)于運行標準,中統(tǒng)統(tǒng)于經(jīng)辦管理,大統(tǒng)統(tǒng)于行政體制”的理念,早統(tǒng)比晚統(tǒng)好,大統(tǒng)比小統(tǒng)好,統(tǒng)籌的重點在于制度銜接、管理整合、一體運行。
人力資源社會保障部社會保障研究所所長何平認為,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大方向已經(jīng)是毋庸置疑,但如何統(tǒng)籌以及應該具備哪些條件還值得研究。從國外來看,通常是工業(yè)化后期人均GDP達到6000美元以上或者是產(chǎn)業(yè)結(jié)構發(fā)生比較大變動,農(nóng)業(yè)產(chǎn)值占GDP的5%、農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?0%以下會考慮建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度。而據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,我國有8億農(nóng)民,從這方面來說,我國大部分地區(qū)還不具備這個條件。但是通過實際調(diào)研看,目前有的地區(qū)大部分農(nóng)民不再直接從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動,真正從事農(nóng)業(yè)的人口只占到10%,甚至5%。從全國看,由于城市化進程,城市人口比例已經(jīng)達到了50%,農(nóng)業(yè)產(chǎn)值約占10%。因此,我國尤其是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)應該加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)核心問題是農(nóng)村的穩(wěn)定與和諧。農(nóng)村改革發(fā)展方向應該置于大的改革之中。從蘇州等地來看有如下趨勢,農(nóng)民集中居住,土地集中耕種,鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)集中經(jīng)營。由此帶來農(nóng)民向居民轉(zhuǎn)換、土地保障向社會保障轉(zhuǎn)換等。農(nóng)民的收入也呈現(xiàn)多元化,如土地經(jīng)營收入、由農(nóng)民轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)工人后的工資收入、出租房屋的收入以及社會保障帶來的收入等。基于這些變化,整合城鄉(xiāng)制度具有很大的可行性。
吳明
呂國營
何文炯
浙江大學公共管理學院教授何文炯認為,隨著工業(yè)化和城市化的進程不斷加快,社會醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設,必然引起待遇攀比與群體矛盾,誘發(fā)投機行為和道德風險,既影響社會公平,又給管理工作增加難度,還造成資源浪費。目前的基本醫(yī)療保障體系是“三險一助”即“3+1”模式。未來的發(fā)展趨勢是從“3+1”模式發(fā)展成為“2+1”模式,再發(fā)展到“1+1”模式。這里的“2+1”是指職工醫(yī)保+城鄉(xiāng)居民醫(yī)保+醫(yī)療救助,其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合之后的社會醫(yī)療保險制度,在這一模式下,凡有工作單位的勞動者強制參加職工醫(yī)保,其他勞動者和社會成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?!?+1”是指全民醫(yī)療保險+醫(yī)療救助,這一模式下,全體社會成員均參加統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度,再輔之以醫(yī)療救助。因此,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。
南京大學公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心主任顧海認為,健康是使人類生活體現(xiàn)價值的基本潛能之一,醫(yī)療保障作為為社會成員提供生存和健康權利的公共措施,應保障每一個公民都享有平等的健康權利。然而,我國目前以戶籍、職業(yè)來劃分參保對象的“三元”醫(yī)療保障制度卻存在著公平性缺失、醫(yī)療保障制度效率低以及流動人口漏保等問題。隨著城市化的推進,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設已成為我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的必然趨勢。
“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度,在制度整合上完全是可行的?!焙挝木嫉难葜v引起了與會代表共鳴。在他看來,這兩項制度的設計原理和所承擔的醫(yī)療風險基本相同,“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”雖然沒有出現(xiàn)“保險”二字,但技術上采用了保險原理,雖以“合作”冠名,但實質(zhì)上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任,這是典型的社會保險項目。而由于目前分屬不同的部門經(jīng)辦管理,制度之間缺乏銜接與協(xié)調(diào),出現(xiàn)了兩個參保群體間待遇攀比、重復參保等現(xiàn)象,造成財政重復補助、重復建設和社會資源浪費的現(xiàn)象。根據(jù)城市化和社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的趨勢,按照社會醫(yī)療保障制度公平性、可持續(xù)性和資源優(yōu)化配置的原則,應該積極推進兩項制度的整合。
整合的制度基礎已經(jīng)具備。那么,具體實施路徑應該怎樣選擇?顧海提出建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的“一元多檔次制度”構想,即打破城鄉(xiāng)界限、職業(yè)界限,將三種基本醫(yī)療保險納入同一個保險體系,并在制度內(nèi)設立A、B、C、D四種差異化保險合約,多投多保,少投少保。與此同時,四種合約具有開放性、自愿性、選擇性。城鄉(xiāng)居民不管身份、年齡、職業(yè),都可以根據(jù)自身經(jīng)濟承受能力或醫(yī)療需求,自愿選擇某個層次的繳費標準和醫(yī)療保障水平。對于弱勢群體則通過財政轉(zhuǎn)移支付的方式給予其參保補助,由此實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一與兼顧。
對此,何文炯也認為目標制度的一體化并不等于待遇的均一化。他建議,實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的一體化要有一個過渡期,在這個過渡期內(nèi),主要的任務是逐步整合制度,縮小不同制度之間和不同人群之間的籌資和待遇差距。在具體實施步驟上,可從最簡單的環(huán)節(jié)入手,在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度不變、管理部門不變(繼續(xù)分別由衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門管理)的情況下,把其經(jīng)辦服務機構統(tǒng)一起來,這樣可以節(jié)約社會資源、降低運行成本,又可以方便群眾,方便醫(yī)療衛(wèi)生機構。在第一步的基礎上實現(xiàn)管理部門的統(tǒng)一。從政府職能劃分看,一般以人力資源和社會保障部門為合適。最后,在管理和經(jīng)辦服務統(tǒng)一的基礎上實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。
中南財經(jīng)政法大學公共管理學院教授呂國營認為, 新農(nóng)合的管理體制缺乏推廣價值。該模式集各種功能和各種權利于一個部門,缺乏制約機制;強化了衛(wèi)生部門與醫(yī)院之間的“父子”關系,不利于“政事分開,管辦分開”,不利于落實醫(yī)院的獨立法人地位,不利于完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構;“父子”關系的存在導致衛(wèi)生部門的監(jiān)管缺乏威懾力,也導致衛(wèi)生部門在處理醫(yī)療糾紛中缺乏公信力。有一種現(xiàn)象頗有諷刺意義:新農(nóng)合救活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理模式具有理論合理性和實踐有效性。從理論上講,利用醫(yī)療保險機構的談判大戶地位以及信息功能和威懾功能,可以遏止醫(yī)療費用的攀升,保證醫(yī)療質(zhì)量。這已被不少國家的實踐所證明,也被我國各地的實踐所證明。在醫(yī)改爭論中,“補需方”之所以優(yōu)于“補供方”也是基于這一點。
為了進一步明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制整合的方向,應該注意以下三個問題。
第一,傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到底有多大效果?如何解讀“中國人均期望壽命從建國初的35歲增加到1978年的68歲”?假定數(shù)據(jù)是可信的,根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究結(jié)果,影響因素大致可以依次排列:收入與營養(yǎng)的增加、居住條件和飲用水的改善、生活方式的合理化……最后才是醫(yī)療因素的貢獻。在我國,解放后戰(zhàn)亂的消除更是一個重要因素。即便是醫(yī)療衛(wèi)生,也不能忽視公共衛(wèi)生的貢獻,解放后消滅了天花、瘟疫等重大傳染病,消滅了一些地方病。這些都與農(nóng)村合作醫(yī)療沒有關系。況且,幾毛錢的籌資水平究竟能夠解決多大問題?
第二,美國的健康維護組織集保險功能及醫(yī)療服務提供于一身,產(chǎn)生了積極的效果,由此是否可以推斷,我國的醫(yī)療保險功能和醫(yī)療服務提供應該統(tǒng)一由衛(wèi)生部門來管理?其實,經(jīng)濟學經(jīng)典文獻早就提醒我們一定要警惕“合成”悖論,也就是說,個體理性不能保證集體理性,微觀上合理不能保證宏觀上合理。美國的健康維護組織屬于微觀主體,面臨著強大的市場競爭壓力,從而激發(fā)出生命力。而我國的衛(wèi)生部門則屬于行政組織,不存在競爭壓力,如果集各種功能和權利于一身,低效率不可避免。
第三,如何認識一些國家由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險?確實有不少國家這樣做,德國和加拿大就非常典型。但是,他們的衛(wèi)生部和我國的衛(wèi)生部具有重大差別,我國的各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間是“父子”關系,德國與加拿大等國則不是這樣。因此,這些國家雖然由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險,但是,并沒有集醫(yī)療保險功能與醫(yī)療服務提供于一身。
總之,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制整合的正確方向應該是,堅持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理模式,醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務提供管理相互獨立,以此改革新農(nóng)合的管理模式。
北京大學公共衛(wèi)生學院副院長吳明指出,我國醫(yī)保制度發(fā)展缺乏在國家層面的整體設計,各項醫(yī)保制度在建設和發(fā)展上存在著“各自為政”的狀況,在籌資水平、保障模式、補償水平、管理模式等方面存在較大差異,如此發(fā)展下去,會因“路徑依賴”增大未來“一體化”的成本。因此醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展應改變醫(yī)保制度“城鄉(xiāng)有別”、“制度有別”的狀況,以城鄉(xiāng)整合、制度整合的理念推進醫(yī)療保障體系改革。在醫(yī)保制度銜接上,她提出可以考慮一種過渡模式:先分數(shù)檔,供參保人自愿選擇其中的一檔,再通過一些措施引導城鄉(xiāng)居民選擇高檔(高繳費標準),隨著經(jīng)濟的發(fā)展選擇高檔的居民逐漸增多,最終實現(xiàn)統(tǒng)一。
復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院教授梁鴻從醫(yī)療服務的特點、三方目標的差異等方面分析了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的復雜性。他認為,醫(yī)療服務具有需求“混合型”、服務“多樣性”、市場“壟斷性”等三大特點;在三方目標中,政府主張社會福利最大化,參保人主張健康收益最大化,醫(yī)療服務提供方主張經(jīng)濟利益最大化,三者的目標差異較大;在保障的特性上,還存在著福利制度的剛性、區(qū)域發(fā)展的差異性和需求的統(tǒng)一性等矛盾。這些差異和矛盾都會給醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌增添難度,必須認真對待,以科學的態(tài)度、穩(wěn)妥的步驟和嚴謹?shù)姆桨冈O計推進管理體制、政策制度的一體化。
近年來,我國許多地區(qū)結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展實際,對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌途徑和模式進行了有益的探索,總結(jié)出許多可資借鑒的經(jīng)驗。
天津市今年實現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化,進入了全民醫(yī)保的新階段。在談及基本做法和經(jīng)驗時,天津市醫(yī)療保險研究會會長王元認為,這主要得益于“三統(tǒng)一”,即統(tǒng)一思想認識、統(tǒng)一管理職能、統(tǒng)一制度規(guī)劃。
隨著近年來天津市城市化建設步伐的明顯加快,城鄉(xiāng)差距正在迅速縮小,而醫(yī)療保障的廣泛性、公平性問題日益突出,成為必須破解的難題。因此,天津市第九次黨代會明確提出了包括社會保障在內(nèi)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展思路,全市各級黨委、政府在醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題上的思想認識高度統(tǒng)一,下定決心打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度二元分治格局。2008年6月,天津市政府印發(fā)文件,明確原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合工作轉(zhuǎn)交由勞動保障部門管理。交接過程中,確立了積極穩(wěn)妥、工作有序、基金先接、人隨事走、原有統(tǒng)籌層次不變的原則,交接工作在市領導小組的統(tǒng)一領導下,由各統(tǒng)籌區(qū)縣獨立實施。經(jīng)過充分準備和全市動員,整個移交工作從業(yè)務職能、經(jīng)辦網(wǎng)絡(設備)、賬戶基金及工作人員等四個方面分別展開,實現(xiàn)了政策、基金、人員、經(jīng)辦和財產(chǎn)的平穩(wěn)移交。
基于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的目標,天津市確立了堅持一個總的原則、把握四個重點、做到四個協(xié)調(diào)的基本思路。一個總的原則是:立足低水平起步,著眼制度的可持續(xù)發(fā)展,強調(diào)大數(shù)法則和政府的有限責任,綜合平衡,統(tǒng)籌安排,加快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,實現(xiàn)全覆蓋。把握四個重點是:一個制度、全市統(tǒng)籌;多檔選擇、待遇掛鉤;社區(qū)先導,門診統(tǒng)籌;統(tǒng)一經(jīng)辦管理,充分發(fā)揮街道社區(qū)勞動保障服務平臺作用。四個協(xié)調(diào)是:制度設計與征求民意相協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動與組織參保相協(xié)調(diào)、政策實施與經(jīng)辦操作相協(xié)調(diào)、推動實施與信息化建設相協(xié)調(diào)。按照這個思路,2009年4月,天津市政府發(fā)出了《關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》,正式建立起城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度體系。新制度最突出的特點是在統(tǒng)一制度的基礎上,根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入水平的不同,設計多個參保檔次,由居民自主選擇繳費,并與待遇掛鉤,將醫(yī)療保險這一公共產(chǎn)品的公平性、可及性與公眾選擇的自主性、靈活性相結(jié)合。至此,新農(nóng)合制度光榮地完成了歷史使命,農(nóng)村居民轉(zhuǎn)而全部納入基本醫(yī)療保險。
泰州市人力資源和社會保障局副局長葉躍華向與會代表介紹,“泰州市城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設始于2009年,計劃用3年時間推進;確定了‘管理并軌——政策接軌——制度統(tǒng)一’的實施步驟;選擇了‘基本制度+大病統(tǒng)籌+醫(yī)療救助’的制度模式,探索將三項制度逐步整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,取代以人員身份分別保障的方式,通過劃分不同的費率檔次,由參保人員選擇參加不同檔次的醫(yī)療保險政策‘套餐’?!惫芾頇C構一體化是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的前提。經(jīng)過機構合并、核定編制、充實人員,泰州市初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的經(jīng)辦管理網(wǎng)絡,并加強了城鄉(xiāng)參保人員信息管理,有效避免了重復參保、財政重復補助。
“政策接軌”是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的核心任務。對此,泰州市所轄各地在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險合并管理后,均對三項基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制進行完善,并對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌政策、城鎮(zhèn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策及醫(yī)療保險救助體系進行積極探索,實現(xiàn)了不同制度間的有效銜接,保證了制度的公平與效率。