張 曉丁婷婷胡漢輝

（1東南大學公共衛(wèi)生學院 南京 210009；2東南大學經(jīng)濟管理學院 南京 210009）

建立符合國情的醫(yī)療保險籌資模式

張 曉1丁婷婷1胡漢輝2

（1東南大學公共衛(wèi)生學院 南京 210009；2東南大學經(jīng)濟管理學院 南京 210009）

各國醫(yī)療保險籌資經(jīng)驗和我國醫(yī)療保險籌資實踐都表明，在費與稅之間的選擇上沒有必要進行爭執(zhí)，只要結(jié)合中國轉(zhuǎn)型期社會的特點，籌資方法立足于現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，以社會醫(yī)療保險費征繳為基礎(chǔ)，輔以稅收支持、個人自付，建立能滿足需要的混合籌資系統(tǒng)，能實現(xiàn)最佳政策目標，就是最佳的現(xiàn)實選擇。

醫(yī)療保險;籌資;籌資模式

醫(yī)療保險基金的籌集不僅關(guān)系到醫(yī)療保險的實施范圍和保障水平，而且也是劃分醫(yī)療保險制度模式類型的主要依據(jù)，是醫(yī)療保險制度的核心問題[1]。醫(yī)?；饦?gòu)成社會醫(yī)療保險制度運行的基礎(chǔ)，基金的籌集方式應(yīng)當與制度模式相適應(yīng)，基金的籌集渠道應(yīng)當暢通，基金的來源應(yīng)當穩(wěn)定，籌集的基金應(yīng)當能夠滿足需要。否則，社會保障不僅無法擴大規(guī)模和提高保障水平，而且已有的保障項目和水平都會難以維持?？梢?，醫(yī)療保險基金的籌集已成為社會醫(yī)療保險制度能否健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、大多數(shù)國家采取混合并存的多種籌資方式

由于各國的社會經(jīng)濟狀況、政治體制、文化傳統(tǒng)和價值觀念不同，醫(yī)療保險籌資演變成了以某一種方式為主體的多種方式并存的籌資模式。研究各國醫(yī)療保險的籌資模式，對于我國的醫(yī)療保險制度健康長遠發(fā)展具有借鑒參考價值。

按照醫(yī)?；鸹I集方式，可以分為制度型的征稅、征費方式和非制度型的自由籌資方式，大多數(shù)國家采取的是混合并存的多種籌資方式。征稅與繳費，哪一種方式的強制力大，并不取決于名稱，而是取決于相關(guān)的法律規(guī)范、執(zhí)法力度和具體經(jīng)濟發(fā)展水平。征稅能保證基金較快地到位，也能利用統(tǒng)一的稅率提高統(tǒng)籌層次和待遇的公平水準。此外，經(jīng)辦機構(gòu)不需要承擔籌資責任，管理相對容易。缺點在于政府從間接責任主體轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯迂熑沃黧w，財政將隨著人口結(jié)構(gòu)的變化而承擔巨大的經(jīng)濟壓力。從這個角度看，稅收占主導籌資地位的國家，如英國政府的財政壓力最大，但基金的到位情況和控制力度也是顯而易見的。社會醫(yī)療保險繳費籌資主要是基于工資收入，由雇主和雇員承擔，采取統(tǒng)一費率方式進行。繳費籌資要保證公平性，就必須關(guān)注低收入者、退休和老齡人口的負擔問題。另外，繳費籌資還必須考慮財政的可持續(xù)性、公平性、效率、響應(yīng)度和滿意度等。從以英國為典型代表的稅收籌資方式、以德國為典型代表的繳費籌資方式的運行實踐看，采用何種籌資方式，沒有絕對的好壞之分，主要取決于采取何種醫(yī)療保險制度[1]（如圖）。

籌資對象從另一個層面反映制度的覆蓋面，它能體現(xiàn)醫(yī)?；鸬闹饕獊碓辞?。各國對比分析顯示，醫(yī)?；饋碓吹膶ο蠡旧鲜且恢碌摹l享受誰付錢。但美國65周歲以上的老年人除外，繳費的是雇主與在職的雇員。

圖 幾個西歐國家1998年或最近通過稅收和社會醫(yī)療保險籌資的總費用百分構(gòu)成

籌資水平反映政府、企業(yè)及個人的經(jīng)濟負擔情況，包括直接承受的經(jīng)濟負擔及三方責任的大小。制度型繳費方式的國家要求基金要平衡和穩(wěn)定，即要把實際的需要和支出水平結(jié)合起來。對比來看，英國的征稅、德國的繳費水平是比較高的。當然，高水平的繳費（稅）意味著高質(zhì)量的享受，但目前都普遍存在醫(yī)?；鹬Ц抖倘钡膯栴}（見本期《他山之石》欄目《幾個典型醫(yī)療保險模式國家籌資改革比較》一文）。

二、中國醫(yī)療保險籌資選擇與實踐現(xiàn)狀

按人群職業(yè)和居住地屬性實施不同的醫(yī)療保險制度，采用不同的籌資方法，是目前中國醫(yī)療保險制度運行、基金籌資到位的一種現(xiàn)實選擇。從實踐來看，資金的籌集基本能滿足支付的需求。但在現(xiàn)行制度運作過程中，醫(yī)療保險的籌資仍然存在繳費基數(shù)不實、瞞報現(xiàn)象嚴重、統(tǒng)籌層次不高、基金共濟性差，地區(qū)之間繳費差異大、醫(yī)療負擔不一致、醫(yī)療服務(wù)不均，以及基金積累難以應(yīng)對老齡化壓力等一系列嚴重問題。

隨著新醫(yī)改的不斷推進，群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求還會不斷釋放，基金支付壓力還會不斷加大，同時也面臨管理帶來的不合理費用增長。就籌資來說，怎樣滿足需求，同時又不影響社會經(jīng)濟的發(fā)展，已迫切要求我們作出前瞻性研究和科學預(yù)測。

三、符合中國國情的最佳籌資方式與渠道，以及未來的制度改進探索

由于社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及由此帶來的城鎮(zhèn)化進程的推進、居民收入的變化、用人制度的改革等市場經(jīng)濟改革所帶來的風險，加上醫(yī)療保險單基數(shù)籌資、人口老齡化、醫(yī)療機構(gòu)改革與監(jiān)管滯后、疾病譜變化、衛(wèi)生突發(fā)性事件、法制不健全；同時我國醫(yī)療保險實施屬地化管理，統(tǒng)籌層次不高，沒有很好解決異地就醫(yī)支付、關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)等，這些都影響著醫(yī)療保險制度的正常運行，給醫(yī)療保險籌資提出了新的課題。

鑒于這些問題，結(jié)合其他國家的醫(yī)療保險制度安排和實踐經(jīng)驗，我國醫(yī)療保險籌資的具體設(shè)計和改進，可以作出以下考慮。

（一）醫(yī)療保險保費征繳籌資與稅收籌資的選擇

研究醫(yī)療保險籌資方法，主要在于分析其如何影響累進性、公平性、資源再分配、保障范圍和水平、成本控制、技術(shù)效率等問題。從各國的運作對比分析來看，理論上，稅收籌資或保費征繳籌資與改善公平、實現(xiàn)更好的成本控制和規(guī)模經(jīng)濟有一定的聯(lián)系。一般認為，稅收籌資能更好地體現(xiàn)公平，但很難尋找到證據(jù)來證明其具有更好的效果。而征繳方式則由于目前制度“碎片”的運行方式，不僅運行成本高，而且公平性難以得到體現(xiàn)，效率也受影響。與國外私人醫(yī)療保險和以自付為基礎(chǔ)的籌資機制相比，稅收籌資和保費征繳的累進性都高，其公平性也更高，但卻很難弄清楚籌資來源與其制度運行成效之間是否存在明顯的因果關(guān)系。理論上，稅收籌資相對于征繳籌資能夠更好地控制成本，但實際上由于資源配置的低效率，所以在運作中也難以有很好的效果。國外私人醫(yī)療保險因為額外的管理成本、營銷、利潤考慮以及競爭性的存在，也不見得更能有效地控制成本。在對社會經(jīng)濟的影響上，各國的運行成效很難得出費與稅兩種籌集方式哪種更具明顯優(yōu)勢。

各國醫(yī)療保險籌資經(jīng)驗顯示，在費與稅之間的選擇上沒有必要進行爭執(zhí)，只要結(jié)合中國轉(zhuǎn)型期社會的特點，籌資方法立足于現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，以社會醫(yī)療保險費征繳為基礎(chǔ)，輔以稅收支持、個人自付，建立能滿足需要的混合籌資系統(tǒng)，能實現(xiàn)最佳政策目標，就是最佳的現(xiàn)實選擇。

（二）建立輔助形式的醫(yī)療儲蓄賬戶

個人較大程度地承擔籌資責任，有利于規(guī)范醫(yī)療消費的費用意識，避免國家陷入巨額醫(yī)療費用上升的弊端中。醫(yī)療費用的快速上升，勢必導致政府負擔加重，制約國民經(jīng)濟的發(fā)展。從這個層面來看，新加坡儲蓄形式的優(yōu)越性還是比較明顯的，尤其是對發(fā)展中國家更具借鑒意義。此外，個人積累的形式對于應(yīng)對老齡化，緩解政府壓力也是非常好的舉措。但是，完全照搬新加坡的模式肯定是不現(xiàn)實的，因為儲蓄醫(yī)療所要求的最基本的經(jīng)濟水平還跟不上。然而，中國傳統(tǒng)的儲蓄和家庭互濟的意識較歐洲國家具有明顯優(yōu)勢。新加坡的經(jīng)驗至少給我們一個信號，用籌資形式的改變來強化個人責任，對于醫(yī)療費用控制和應(yīng)對老齡化是有價值的。因此，可以結(jié)合我國的實際情況進行探索，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的“統(tǒng)賬結(jié)合”已經(jīng)進行了初步的嘗試。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，在制度安排上，可以考慮其他的儲蓄賬戶形式，增加個人責任，以輔助主體醫(yī)療保險制度，比如美國的醫(yī)療儲蓄賬戶，通過稅收優(yōu)惠、鼓勵儲蓄以增加個人的責任。

（三）實行多種形式的基金組合形式

縱觀國外醫(yī)療保險籌資方式，都具有籌資渠道多元化的特點。我國是發(fā)展中國家,正處于社會轉(zhuǎn)型的特殊時期，國家財力和人們自身降低風險的能力有限，單一渠道籌集醫(yī)療保險基金的制度是難以可持續(xù)的。除基本醫(yī)療保險需采用統(tǒng)一的形式籌資外，其他醫(yī)療保險基金可由個人與企業(yè)（全部或部分）出資，為個人、家庭、企業(yè)建立專門基金。另外，政府可在稅收、信貸、投融資、土地等方面制定相應(yīng)政策, 鼓勵和引導民營資本及其他社會資本投資，擴大資金來源[2]。

（四）建立高效率的籌資體系，降低籌資成本

目前，在缺乏醫(yī)療保險相關(guān)法律的情況下，醫(yī)療保險籌資主要由各級社會保險經(jīng)辦部門負責征繳和管理，這給經(jīng)辦機構(gòu)工作帶來沉重壓力。另外，許多地區(qū)由稅務(wù)機關(guān)代為征繳，盡管效率不錯，但仍存在很多漏洞。如各年度醫(yī)療保險費的征繳因受制于上年度的支出情況而處于變化中，缺乏科學的精算，主要依賴經(jīng)驗；對參保單位瞞報、拖延繳費、拒絕繳費的行為缺乏有力的監(jiān)督和嚴格的制裁；對應(yīng)參保而拒不參保的單位和個人缺乏處罰的法律依據(jù)。有些企業(yè)長期拒繳社會醫(yī)療保險費，經(jīng)辦機構(gòu)卻對其無可奈何[3]。針對這些情況，我們急需建立高效率的籌資體系。

事實上，國外的經(jīng)驗告訴我們，提高基金的籌資效率（包括管理、使用效率）就必須改革醫(yī)療保險管理體制，通過立法方式，建立競爭機制，將社?；鸺袎艛嘟?jīng)營管理轉(zhuǎn)為分散競爭性經(jīng)營管理。即政府職能與具體基金管理運作脫鉤，管理機構(gòu)將主要精力用在監(jiān)督上，提高運作效率，只需完善立法監(jiān)管，就能在保持管理運行效率的同時保證基金的安全。

從世界各國普遍存在的醫(yī)療費用控制壓力來看，我國醫(yī)療保險的籌資需要把握以下問題：首先，基本醫(yī)療保險的保障水平一定要定位準確，不能過高，要避免超出財政支付能力而出現(xiàn)發(fā)達國家的“福利病”問題，避免使醫(yī)療保險制度陷入嚴重的發(fā)展困境之中；其次，科學定位醫(yī)療保險水平后，選擇合理的籌資模式，避免因收入的不合理分配而使社會經(jīng)濟的發(fā)展受到限制；第三，要尋求多渠道的基金籌資來源，確?；鸪渥?，保證醫(yī)療保險制度的可持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。這些不僅是世界各國醫(yī)療保障面臨的問題，也是我國醫(yī)療保險制度籌資必須面臨和解決的難題。

[1]Elias Mossialos，Anna Dixon，Josep Figueras，Joe Kutzin.著,張曉，曹乾譯《醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇》[M].中國勞動社會保障出版社，2009.8

[2]王峰虎，張懷蓮.我國醫(yī)療保險籌資政府制度供給責任問題分析[J].經(jīng)濟體制改革.2006,3(7)

[3]盧燕.中國醫(yī)療保險籌資中的政府責任研究[D].西北大學.2005

Establish Medical Insurance Fund-raising Model Conformed to National Conditions

Xiao Zhang1, Tingting Ding1, Hanhui Hu2
(1School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009,2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009）

The experience of every country health insurance’s raising funds and the practice of Chinese raising funds tell us that fund-raising means should conform to the reality ,and the multi-funding system should be built up to realize the best Objectives.

medical insurance, raising funds, the fund-raising model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-19-3

2010-4-22

張曉，副教授，東南大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系主任，東南大學醫(yī)療保險研究所所長，江蘇省保險學會常務(wù)理事；胡漢輝，教授，博導，東南大學經(jīng)濟管理學院，東南大學集團經(jīng)濟與產(chǎn)業(yè)組織研究中心主任；丁婷婷，東南大學公共衛(wèi)生學院社會保障專業(yè)碩士研究生。