文/羅永興 李建梅

上海市醫(yī)保定點零售藥店的管理實踐

文/羅永興 李建梅

上海市于2001年正式實施基本醫(yī)療保險定點零售藥店制度，為參保人員提供基本用藥配售服務(wù)。經(jīng)過近10年的不斷發(fā)展和實踐，上海市基本醫(yī)療保險定點零售藥店制度在不斷創(chuàng)新工作機制、完善相關(guān)政策、加強規(guī)范管理的基礎(chǔ)上逐步增加定點藥店數(shù)量，方便參保人員就近購藥，受到廣大參保人員的歡迎，取得了良好的社會效益，在定點藥店的管理上也積累了一些有益的經(jīng)驗。

1 建立多部門聯(lián)合工作組，創(chuàng)新管理機制

由于零售藥店的管理涉及醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多個職能部門，因此在對零售藥店的醫(yī)保定點準(zhǔn)入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）牽頭，市商務(wù)委、市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)督管理局以及上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會、上海中藥行業(yè)協(xié)會組成的聯(lián)合工作組（以下簡稱聯(lián)合工作組）制度。這一制度的引入，理順了定點藥店管理中所涉及的各職能部門之間的關(guān)系。近10年來的實踐證明，各部門相互協(xié)作、相互配合、增強合力，不僅保證了定點藥店擴展工作的順利開展，也進一步加強了對定點藥店的規(guī)范和管理。

在歷次的定點藥店擴展工作中，聯(lián)合工作組堅持“合理布局、擇優(yōu)定點、保證質(zhì)量、支持連鎖”的原則，合理布點，方便參保人員就近購藥；注重與藥品零售業(yè)的發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，發(fā)揮連鎖經(jīng)營的優(yōu)勢；規(guī)范定點藥店管理，對定點藥店應(yīng)具備的軟硬件條件進行了明確的規(guī)定，形成了完整的定點藥店醫(yī)保準(zhǔn)入和管理規(guī)范。目前，上海市已完成了11批定點藥店的擴展工作，定點藥店的總數(shù)達(dá)到333家，分布在全市214個街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)），保證每個街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）至少有1家定點藥店，形成了覆蓋全市的定點藥店服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在定點藥店的日常管理中，聯(lián)合工作組共同研究制定了相應(yīng)的管理規(guī)范和操作程序，在定點藥店建立了一系列醫(yī)保管理制度。包括處方用藥管理制度、醫(yī)保費用結(jié)算制度、藥品價格公布制度、藥師責(zé)任制度、24小時值班制度等，規(guī)范定點藥店的醫(yī)保服務(wù)行為。另一方面，建立健全考核體系，加強考核評估，同時加大對各類違規(guī)行為的處罰力度，對違規(guī)的定點藥店采取通報批評、追款、罰款、中止結(jié)算關(guān)系等處罰措施，對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點藥店取消其醫(yī)保定點資格。

2 不斷完善相關(guān)政策，規(guī)范定點藥店管理

隨著定點藥店擴展工作的逐步推進，定點藥店數(shù)量逐年增加，參保人員在定點藥店購藥的人數(shù)、人次和費用也相應(yīng)增長，隨之產(chǎn)生了一些不規(guī)范服務(wù)、不合理購藥的問題。為了引導(dǎo)定點藥店規(guī)范經(jīng)營及參保人員合理購藥，醫(yī)保管理部門不斷完善相應(yīng)政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：

一是推行定點藥店首席藥師制度，明確了首席藥師在藥品處方審核、合理用藥指導(dǎo)、藥事咨詢服務(wù)、藥品分類管理、藥品不良反應(yīng)報告等工作中的責(zé)任，規(guī)范藥事服務(wù)，指導(dǎo)參保人員合理用藥。

二是制定定點藥店醫(yī)保非處方用藥服務(wù)規(guī)定，對非處方藥每次配售的品種和數(shù)量做了具體規(guī)定，指導(dǎo)定點藥店規(guī)范配售藥品。

三是加強定點藥店配售藥品次數(shù)和單次費用的管理，規(guī)定定點藥店原則上每天只能向同一參保人員提供一次藥品配售服務(wù)，且參保人員單次配購藥品費用不超過200元，對確需再次購藥或單次費用超過200元的參保人員應(yīng)認(rèn)真審核并做詳細(xì)記錄。參保人員一天購藥超過2次、月累計購藥超過6次或月累計費用超過800元的，醫(yī)保管理部門將對其進行審核，同時暫停其醫(yī)?？ㄔ诙c藥店的刷卡結(jié)算功能。

四是進一步加強管理，嚴(yán)厲打擊非法配購藥品的行為。要求各定點藥店必須提高認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行定點藥店服務(wù)和基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定，做到合理配售藥。同時在配售藥過程中，提高對不法人員非法配購藥品的識別和防范能力，發(fā)現(xiàn)非法配購藥現(xiàn)象，應(yīng)及時向醫(yī)療保險管理部門舉報。對明知是非法配購藥品人員但仍給予配購藥的定點藥店，將嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

通過上述一系列的綜合管理措施，有效提升了定點藥店的醫(yī)保服務(wù)水平，保證了參保人員合理用藥，保障了醫(yī)保基金的合理支出。

3 引導(dǎo)定點藥店合理降價，讓利于民

從2003年開始，醫(yī)保管理部門開始將大型開架式藥店納入醫(yī)保定點，在此后的定點藥店擴展工作中，在合理布點、保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，對其予以政策傾斜。截至2009年底，已有29家大型開架式藥店納入醫(yī)保定點，占全市大型開架式藥店總數(shù)的87.9%。另一方面，鼓勵定點藥店之間、定點藥店和非定點藥店之間的有序競爭，倡導(dǎo)定點藥店合理降價，讓利于民，讓老百姓得實惠。

4 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，加強定點藥店的自律管理

在對定點藥店管理中,上海市重視發(fā)揮上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會和中藥行業(yè)協(xié)會的作用。除了將行業(yè)協(xié)會納入定點藥店聯(lián)合工作組，共同負(fù)責(zé)定點藥店的擴展和日常管理工作外，還建立了由行業(yè)協(xié)會組織開展的定點藥店自查和互查制度，營造行業(yè)自律和誠信經(jīng)營的良好氛圍。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的專業(yè)優(yōu)勢，由其負(fù)責(zé)根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》編制上海市基本醫(yī)保非處方藥目錄。同時注重發(fā)揮行業(yè)協(xié)會在醫(yī)保管理部門、藥品經(jīng)營連鎖公司、定點零售藥店之間的溝通和協(xié)調(diào)作用。

上海市醫(yī)療保險辦公室）