尹朝信 顏愛民 劉文和

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎椎體及相關軟組織結構退變而導致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。對2～4個節(jié)段的CSM采用前路手術還是后路手術還存在爭議[1,2]。本研究就2003年1月至2009年1月手術治療多節(jié)段CSM患者68例，前路減壓植骨內固定33例，后路全椎板切除減壓術或單開門椎管擴大成形術治療35例的臨床治療效果進行總結，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者中頸部疼痛32例，四肢疼痛34 例；上肢麻木無力及手部精細動作困難34 例；步態(tài)困難或下肢痙攣33 例，下肢麻木無力38例；腹部束帶感43例，尿頻、排大便困難11例；有外傷史31 例。臨床檢查：①運動功能：手內在肌雙側萎縮47例，單側萎縮21例，雙上肢肌力減退35例，單側13例；股四頭肌萎縮15例；②感覺減退：56例；③反射：上肢肌張力增高31例，下肢肌張力增高39例，腹壁反射減弱或消失20例，雙上肢腱反射亢進54例，單側13例，下肢腱反射亢進48例，髕陣攣34例，踝陣攣33例；④病理征：雙側Hoffmann 征陽性35例，單側11 例，Babinsky 征陽性32例。

前路手術組（A組）：33例，其中男20例，女13例，年齡44～63歲，平均52 歲。2個節(jié)段受累11 例，3個節(jié)段受累22 例。MRI證實病變節(jié)段：C3～C55例，C4～C66例，C3～C611例，C4～C77例，C5～T14例。癥狀時間50d～7年，平均14.37個月，病史＜1年者20例，1～3年10例，＞ 3 年3例。

后路手術組（B組）：35例，其中男19例，女16例，年齡48～65歲，平均55歲。3個節(jié)段受累24例，4個或4個以上節(jié)段受累11例。MRI證實病變節(jié)段：C3～C615例，C4～C711例，C3～C76例，C3～T13例。頸椎后路行全椎板切除減壓術15例，單開門椎管擴大成形術20例。癥狀時間20d～8年，平均16.58個月，病史＜1年者17例，1～3年13例，＞3年5例。

1.2 手術方法

1.2.1 前路手術組（A組）

取頸側方切口入路，顯露病變節(jié)段的頸椎，優(yōu)先選擇受壓最嚴重的平面用環(huán)鋸法或咬骨鉗進行椎體次全切，相對次要的間隙進行椎間盤切除。所有病例均行椎間植骨融合內固定，33例中自體髂骨塊植入12例，植入Cage骨籠自體骨混合同種異體骨11例，鈦網加自體骨混合同種異體骨植骨10例；長節(jié)段自鎖頸椎前路鋼板內固定，其中Orion鋼板10例，Zephir鋼板13例，Codman鋼板10例。

1.2.2 后路手術組（B組）

取頸后正中切口入路，全椎板切除減壓15例，顯露兩側椎板（范圍超過病變節(jié)段的上、下各一椎板）至兩側小關節(jié)，咬除其棘突及兩側椎板；單開門椎管擴大成形術20例，剝離椎旁肌達關節(jié)突外緣，部分切除C3～C7棘突，作左側開門，右側絞鏈椎管擴大成形，開槽部位位于小關節(jié)突內側緣開門角度約60°處，開門后C3～C7殘余棘突用10號絲線固定于右側頭頸半棘肌，利用自體棘突骨植骨，術后負壓引流，頸托固定3 個月。

表1 JOA評分、恢復率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復率比較（±s）

表1 JOA評分、恢復率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復率比較（±s）

*A組vs B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

JOA評分 恢復率(%) 硬脊膜囊矢狀徑(mm)膨脹回復率(%)術前 術后 術前 術后A組 9.15±1.41 13.72±1.22 58.28±7.26 5.65±0.74 9.65±1.84 45.62±6.52(n=33)(4～12)(8～16)* (41.33～85.35)* (3.4～7.6)(7.2～13.7)* (32.52～56.72)*B組 9.32±1.24 12.25±1.52 42.74±5.86 5.24±1.25 8.57±1.54 37.64±5.77(n=35)(4～13)(7～16)(30.54～74.24)(3.5～7.4)(6.6～11.3)(28.83～52.04)

1.3 療效判定

術后隨訪6個月～4年2個月，平均1年11個月，復查術后X線、CT和MRI片。用JOA評分標準進行評分并計算恢復率，恢復率=（術后JOA分-術前JOA分）/（17-術前JOA分）×100%。測量術前術后MRI片上脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑并計算膨脹回復率，膨脹回復率=（術后硬脊膜囊矢狀徑-術前硬脊膜囊矢狀徑）/術后硬脊膜囊矢狀徑×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

對前路和后路手術組術前JOA評分、術后JOA評分、恢復率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復率進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

術前JOA評分，術前脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑，A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

術后JOA評分和恢復率，硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復率，A、B組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），前路手術組優(yōu)于后路手術組，見表1。

前路手術組所有病例植骨均融合，融合率100%，融合時間3～6個月，平均5.67個月，無鋼板螺釘松動斷裂，未見植骨不融合。

3 討 論

對于CSM，外科手術的主要目的是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物。前路減壓植骨融合術已被認為是治療CSM較好的手術方式之一，不但可以直接解除脊髓腹側致壓物的壓迫，而且還可以同時行椎體間植骨融合術，有效地恢復退變頸椎節(jié)段的高度，配合其他的內固定器械同時使用還可以擴大頸椎間孔。植骨融合的區(qū)域位于頸椎的椎體之間，受到壓力作用后，可以促進植骨面與椎體骨性愈合。由于以上特點，該手術方法已被廣泛用于多節(jié)段的CSM、頸椎間盤突出癥等手術治療中[3]。CSM是由于椎間盤退變、椎體后緣骨贅增生所致，大多存在椎間隙狹窄、椎間高度降低，造成后縱韌帶及黃韌帶皺褶并對脊髓產生壓迫。由于CSM病的致壓物大多來自椎管前方，頸前路減壓是其最直接和最為有效的治療方法。雖然頸前路減壓治療多節(jié)段CSM見于大量文獻報道[4,5]，但融合節(jié)段鄰近椎間盤應力集中的問題已引起了脊柱外科醫(yī)師的關注[6]；并且發(fā)現融合節(jié)段的多少直接影響著頸椎間盤退變的程度，一次融合的椎體越多，頸椎間盤退變就越明顯；特別是當病變范圍超過2個以上節(jié)段時，鈦板和鈦網的長度需相應增加，給手術設計和實際操作帶來困難，同時過長節(jié)段的植骨還可能降低骨融合率及穩(wěn)定性。正因為如此，所以本資料中前路減壓組（A組）病變范圍均在3個節(jié)段以內（次全切除2個椎體、3間隙減壓），而3個節(jié)段以上的病變，筆者認為應選擇后路減壓。

后路手術擴大椎管，脊髓神經后移，間接減壓，因其脊髓前方致壓物未解除，對脊髓前壓跡減輕少，前方受壓的脊髓仍不能獲得很好的膨脹。后路椎板切除減壓還破壞了頸椎的解剖結構和正常生物力學性能，增加了不穩(wěn)定因素。這可能是前路手術組療效較后路手術組優(yōu)良的原因。發(fā)育性椎管狹窄、后縱韌帶骨化（OPLL）致廣泛椎管狹窄、黃韌帶肥厚者、多節(jié)段CSM合并OPLL或頸椎管狹窄的病例不宜行頸前路手術，則考慮進行后路手術術式[7]。

生物力學實驗證實，前路鋼板可以有效地提高前路多節(jié)段頸椎融合的穩(wěn)定性，多孔長節(jié)段頸椎前路鋼板跨3～4個節(jié)段內固定，縱行排列的螺釘可以固定各節(jié)段椎體的兩側和椎間植骨塊間的界面使鋼板體應力分布均勻，應力的分散有效地防止了鋼板的斷裂和移位，多螺釘內固定有效地分散了在上下端椎體的應力從而防止了鋼板螺釘的松動。近期較多的文獻報道了對節(jié)段CSM行前路減壓植骨與鋼板固定的療效，大多數學者認為堅強的內固定能恢復和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，減壓節(jié)段頸椎取得堅強的骨性融合是解決脊柱穩(wěn)定性的主要步驟之一，并直接或間接地影響手術近期和遠期療效[8,9]。本組病例中，前路手術組均未出現植骨塊移位和塌陷，無鋼板螺釘松動斷裂，融合時間3～6個月（平均5.25個月），所有病例植骨均融合，融合率100%，手術療效前路減壓內固定優(yōu)于后路減壓手術組。

總之，合理地選擇病例，根據不同病例的特點科學地制訂手術方案，是獲得滿意療效的關鍵。前路減壓應控制在3個節(jié)段以內，過長的減壓融合節(jié)段，不利于恢復頸椎的生理曲度，甚至還可能會造成鄰近節(jié)段的間盤退變，鈦網向椎體內塌陷而出現后凸，以至影響頸椎的穩(wěn)定性。后路減壓因節(jié)段長、范圍廣，對頸椎正常結構的中后柱破壞較大，應行相應的內固定。側塊螺釘固定簡單易行，可以較好地恢復頸椎生理曲度，且因內置物所占的空間相對較少，能預留一定的植骨床面，有利于植骨融合[10]。本組資料表明，只要病例選擇得當，兩種術式的均可以取得令人滿意的療效。

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