張彥彩，繆文捷

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

中西醫(yī)結合介入灌注治療中早期股骨頭缺血壞死的臨床效果評價及影像研究

張彥彩，繆文捷

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 比較不同藥物組合灌注治療中早期股骨頭缺血壞死的效果。方法 按就診時間的前后隨機將患者分成A、B、C 3組各20髖，經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺插管至患髖股骨頭供血動脈旋股內動脈、旋骨外動脈、閉孔動脈血管，A組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+尿激酶30～60萬U+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml；B組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+川芎嗪注射液60～100ml+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml+低分子右旋糖苷60～120ml；C組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+紅花注射液20～60ml+山莨菪堿20～60mg+路路通注射液20～60ml。每髖灌注治療2～3次，第二次與第一次間隔2周，第三次與第二次間隔3個月，同時外敷消定膏（本院自制藥，主要功效為活血化瘀、消腫止痛），內服損傷散（本院自制藥，主要功效為舒筋活血、消瘀止痛）3個月，跟蹤觀察6個月至2年，就患髖疼痛和功能改善、血管數(shù)目變化、X線病變變化、同位素掃描變化對比分析進行療效評價。結果 3組患髖疼痛和功能受限均得到改善，血管增多，囊變區(qū)縮小，骨質修復，但B組明顯優(yōu)于A、C組（P＜0.05）。結論 中西醫(yī)結合介入灌注能提高治療中早期股骨頭缺血壞死優(yōu)良率。

股骨頭缺血壞死；中西醫(yī)結合；血管灌注

股骨頭缺血壞死（ANFH）是骨科常見病，也是難治癥，以往臨床保守治療缺乏有效方法。近年來，隨著介入治療的廣泛開展，針對ANFH的發(fā)病機制（主要為股骨頭供血血管血流淤滯），應用介入治療的方法將溶通藥物直接灌注到患髖股骨頭供血血管內，達到動靜脈血流通暢、供氧充足、壞死骨修復的目的，取得了比較滿意的療效。從2005年2月至2008年12月我們用A、B、C 3組藥物灌注治療中早期ANFH各20髖，跟蹤隨訪6個月至2年,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例60髖，女9髖、男51髖，年齡18～51歲，平均29.5歲，病程4個月～10年。其中57髖經(jīng)X線檢查確診，3髖有臨床癥狀但X線檢查為陰性者經(jīng)核素掃描確診。按Ficat標準[1]X線分期：Ⅰ期9髖，Ⅱ期51髖。發(fā)病原因：應用激素史38髖，有酗酒史7髖，有外傷史12髖，不明病因3髖。臨床癥狀：所有病例均患髖疼痛，外展內旋功能受限，直腿抬高受限，19髖合并屈曲功能受限，肌肉萎縮3髖。

1.2 方法

全部病例均采用Seldinger技術經(jīng)對側股動脈穿刺插管，導管選用5.0F Cobra管，將導管超選擇插入旋股內、外動脈和閉孔動脈，先行靶動脈的血管造影，觀察股骨頭血液供給情況，然后灌注藥物。A組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+尿激酶30～60萬U+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml；B組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+川芎嗪注射液60～100ml+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml+低分子右旋糖苷60～120ml；C組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+紅花注射液20～60ml+山莨菪堿20～60mg+路路通注射液20～60ml。各組病例每髖灌注治療2～3次，第二次與第一次間隔2周，第三次與第二次間隔3個月，同時外敷消定膏（本院自制藥，主要功效為活血化瘀、消腫止痛），內服損傷散（本院自制藥，主要功效為舒筋活血、消瘀止痛）3個月，輔以功能鍛煉操進行髖關節(jié)的功能鍛煉，并盡量避免負重3個月以上。

2 結果

本組60髖ANFH患者，全部進行跟蹤觀察，觀察時間最短6個月，最長2年。對FicatⅠ期ANFH病例采用核素掃描進行對比觀察，對FicatⅡ期病例用X線進行對比觀察。按照1995年中華醫(yī)學會骨科學會在遼寧省丹東市首屆骨壞死學會上制定的成人股骨頭缺血壞死療效評價標準[2]，對本組病例進行療效評定，主要由4項（疼痛25分，功能18分，關節(jié)活動度17分，X線評價40分）得分來全面分析髖關節(jié)的功能。療效得分優(yōu)：＞90分，良：75～89分，可:60～74分，差＜60分（結果見表 1）。

表1 各組治療前后對比（±s）

表1 各組治療前后對比（±s）

注：*經(jīng)t檢驗,各組治療前后分數(shù)差比較有顯著性意義（P＜0．05）

分期 髖數(shù)（n） 治療前（分） 治療后（分） 差值A組Ⅰ期Ⅱ期B組Ⅰ期Ⅱ期C組Ⅰ期Ⅱ期13．33±3．11 25．89±9．11 22．50±0．50 41．23±8．51 13．00±3．00 21．69±7．90 3 17 2 18 3 17 78．00±0．67 55．94±5．72 77．50±0．50 54．56±7．27 77．75±0．75 55．94±6．20 91．33±2．44*81．53±7．09*100．00±0．00*93．50±5．11*90．75±2．25*77．63±7．55*

從表1可以看出,A、B、C 3組藥物對中早期ANFH均有顯著療效，優(yōu)良率在90%以上,而B組療效較A、C組更加顯著，優(yōu)良率為 100．00%。

以上3組中Ⅰ期病例診斷和治療后對照均采用核素掃描判定，治療后原來的核缺損恢復正常（如圖1、圖2）；Ⅱ期病例用X線進行治療前后對比，治療后壞死囊變區(qū)消失或減少，新骨填充（如圖3、圖4）；從治療前后血管造影看，經(jīng)介入治療后股骨頭區(qū)域的血管數(shù)目明顯增多，血管增粗、延長，染色增強（如圖5、圖6），但3組藥物治療在血管改變上差別不明顯。

圖1 治療前后核素掃描對比

圖2 治療前后X線對比

圖3 治療前后血管造影對比

3 討論

3.1 ANFH的發(fā)病機制

研究表明，創(chuàng)傷、應用激素和酗酒是引起ANFH的三大主要因素，因這3個因素發(fā)病的病例占ANFH病例的93%以上[1]。創(chuàng)傷是因為骨內外動脈斷裂、血栓栓塞造成股骨頭急性缺血而發(fā)生壞死，或創(chuàng)傷性關節(jié)炎引起股骨頭局部血管通透性增高，血漿滲出，使血流變慢、血液粘滯、血液灌注受阻，造成股骨頭慢性缺血而發(fā)生壞死。應用激素和酗酒發(fā)生ANFH的機制學說眾多[2]，其中以脂質代謝紊亂學說和血管內凝血學說為主。其理論依據(jù)為：（1）激素的使用和酗酒可以引起脂質代謝紊亂，血中游離脂肪酸增加，在局部形成脂肪栓塞。（2）激素的使用和酗酒可以引起細小血管內皮損傷，管壁膠原暴露，血小板在局部聚集，釋放TXA2，血栓形成；另外，由于血管內皮的損傷，PGA2釋放減少，導致局部血管攣縮，血栓形成[3]。由于股骨頭血管是終末血管，側枝循環(huán)很少，一旦血供受阻就會影響股骨頭的營養(yǎng)而導致骨細胞或骨髓細胞的缺血缺氧壞死。

3.2 介入灌注治療的機理

由于ANFH發(fā)病機制主要為血管痙攣、栓子形成、微循環(huán)障礙,因此解痙、溶栓、改善微循環(huán)是治療ANFH的關鍵。中醫(yī)中藥、理療按摩、體外反搏等可以不同程度改善組織的血液供應，緩解臨床癥狀，但口服、靜脈給藥方式藥物分布全身，靶器官的藥物濃度和作用十分有限，而且至今尚未發(fā)現(xiàn)某種藥物能在股骨頭產(chǎn)生濃聚，而外部作用對細微的血管藥效甚微。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，1994年血管介入灌注治療技術被應用于ANFH的治療[4]。選擇股骨頭、頸的主要供血血管（旋股內動脈、旋股外動脈、閉孔動脈）灌注解痙溶栓藥，因其藥物作用的直接性、局部藥物高濃度、藥物作用的首過效應等[5]，對治療ANFH取得了一定效果，從而為ANFH的治療開辟了一條介于手術和非手術之間的途徑。但由于ANFH發(fā)病機制的復雜性和目前尚無特效治療藥，藥物的選擇和協(xié)同配伍是治療顯效的關鍵，因此我們對臨床常用解痙、溶栓、改善微循環(huán)的中西藥物進行搭配，進行分組灌注治療，通過6個月至2年的跟蹤觀察和臨床分析，遴選出最佳的一組藥物，即B組組合。本組藥物具有解痙、溶栓、改善微循環(huán)的協(xié)同作用，西藥罌粟堿、山莨菪堿強烈、快速擴血管、解痙，中藥川芎嗪、丹參平和、緩慢消瘀抗凝，降低血液粘滯度，改善微循環(huán)，再加以低分子右旋糖苷降低血小板粘滯性，抑制紅細胞凝聚，進一步疏通微循環(huán)，協(xié)同發(fā)揮作用，明顯改善了股骨頭的血供。另外，輔以本院自制內服活血化瘀藥損傷散、外敷活血消瘀藥消定膏，加之功能鍛煉，里應外和，綜合治療，徹底疏通了股骨頭血供的淤滯，使得股骨頭血供恢復正常，營養(yǎng)供應充足，壞死骨吸收，新骨形成，對中早期ANFH的治愈率為95．28%。

3.3 介入灌注治療注意事項

3.3.1 明確診斷,明確病因，合理選擇病例（1）早期ANFH在X線上無典型改變，對具有臨床癥狀但X線無陽性改變者，應選用核素掃描或MRI檢查，以做到早期診斷、早期治療。（2）介入灌注治療并不適合所有病因的ANFH患者,如全身結締組織疾病所致ANFH，介入灌注治療不能解除結締組織疾病始動病因，疏通股骨頭局部血液循環(huán)只是治標而不治本，只能達到暫時緩解癥狀的作用，因此對全身結締組織疾病引起的ANFH在應用介入治療應因慎重。

3.3.2 嚴格約束患者自我行為 ANFH治療后血管再通，血供充足，壞死骨吸收，新骨形成，但新骨較軟弱，受壓力容易塌陷，且修復能力越強，塌陷率越高[6]。因此術后3個月內必須拄拐避免負重，但在避免負重的同時必須配合床上功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，同時防止肌肉萎縮。另外，患者術后應忌酒。

3．3.3 后續(xù)治療不可少 由于介入治療是一次性給藥，藥物作用時間相對較短，術后需配合口服或靜脈給予活血化瘀藥維持藥效，以提高治愈率。

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R681.8

B

1671-1246（2010）07-0136-03

注：本文為甘肅省自然科學基金資助項目（ZS031-A25-066-E）