費(fèi)杭模,沙荔荔,花曉紅

(江蘇省姜堰市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇姜堰,225500)

小兒闌尾手術(shù)一般時(shí)間短,麻醉選擇多數(shù)是采用氯胺酮麻醉,或復(fù)合其他的麻醉方式。其術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng),伴有惡心、嘔吐、煩躁發(fā)生率高等,臨床存在明顯的不滿意。七氟醚吸入誘導(dǎo)及蘇醒恢復(fù)較快,在加用局部麻醉后,麻醉總體平穩(wěn),效果確切。本院2008年1月～2010年4月應(yīng)用此聯(lián)合麻醉方法取得一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有4～12歲患兒52例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)明顯心肺疾患及癲癇病史。隨機(jī)分為S組(七氟醚復(fù)合局部麻醉組)和K組(氯胺酮組),每組各26例。S組男 15例、女11例,年齡 5～12歲,平均(9.00±1.96)歲,體重(21.73 ±3.50)kg,手術(shù)時(shí)間(23.77±6.30)min;K組男14例、女12例,年齡4～12歲,平均(8.96±2.42)歲,體重(23.42±4.85)kg,手術(shù)時(shí)間 (22.27±7.41)min,超重患兒不計(jì)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2組患兒年齡、性別、體重,手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食>6 h或禁飲4 h,術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/Kg,阿托品0.01 mg/Kg?；純喝胧中g(shù)室后,S組有8例,K組9例直接開放靜脈通道備麻醉選擇。其余K組患兒肌注氯胺酮4～6 mg/Kg,總量不大于100 mg,安靜后開放靜脈通道,術(shù)中依據(jù)患兒肢體扭動(dòng)等判定麻醉狀態(tài),經(jīng)靜脈加注氯胺酮1 mg/kg。S組患兒采用七氟醚吸入誘導(dǎo),氧流量3～4 L/min,七氟醚揮發(fā)罐從3%逐步調(diào)至6%,面罩緊扣患兒口鼻,患兒睫毛反射消失后,開放靜脈通道,揮發(fā)罐調(diào)為2%～3%,氧流量2 L/min;于右下腹擬定闌尾切口中點(diǎn)進(jìn)針,分別向兩端切口緣皮下、后再向肌層注射1%～1.5%利多卡因7～10 mL;術(shù)中有體動(dòng)現(xiàn)象則臨時(shí)加大七氟醚至4%左右至安靜,關(guān)腹時(shí)停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)心電圖(ECG),平均動(dòng)脈壓(MAP),心率(HR),呼吸頻率(RR),氧飽和度(SpO2),分別記錄麻醉前、麻醉后3 min、切皮后 1 min、牽拉闌尾時(shí)、術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制發(fā)生率,術(shù)后清醒時(shí)間。呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn):由于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小,頻率下降或舌下墜等引起SpO2低于95%。

2 結(jié) 果

圍術(shù)期呼吸、循環(huán)變化見表1。

術(shù)中K組患兒體動(dòng)12例(12/26)、術(shù)后躁動(dòng)11例(11/26),S組分別為4例(4/26)、3例(3/26),2組間比較差異顯著(P<0.05);術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率K組5例(5/26),S組1例(1/26),組間比較差異無(wú)顯著性;K組和S組清醒時(shí)間分別為(37.6±10.4)min、(9.2±5.7)min,組間比較差異極顯著(P<0.01)。

表1 圍術(shù)期呼吸、循環(huán)變化( ±s)

表1 圍術(shù)期呼吸、循環(huán)變化( ±s)

與麻醉前比較＊P<0.05,組間比較,P<0.05

組別 n 麻醉前 麻醉后3 min 切皮后1 min 牽拉闌尾時(shí) 術(shù)畢MAP(mmHg)S 26 85.6±3.9 83.7±4.8 84.5±5.3 83.6±4.1 84.7±4.6 K 26 84.3±4.1 86.5±5.1 87.7±4.8＊ 85.8±5.2 87.1±5.8 HR(bpm)S 26 101.5±11.6 98.5±12.1 102.3± 11.5 96.2±10.7 98.8±10.6 K 26 103.3±11.2 110.1±12.8 112.4±12.4＊ 100.8±11.6 101.7±9.9 RR(bpm)S 26 18.7±4.8 16.3±5.4 17.5±5.7 17.1±4.8 17.8±5.7 K 26 19.2±5.7 15.6±4.6＊ 16.7±6.3 16.9±5.2 20.2±6.1

3 討 論

椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于小兒闌尾手術(shù),由于操作過程中有一定的疼痛,需要患兒的積極配合。部分兒童在清醒狀態(tài)下接受靜脈穿刺后便不予合作,大多數(shù)則靜脈置管都不能接受,需要一定的麻醉深度才能完成靜脈通道開放。且椎管內(nèi)麻醉也存在有呼吸抑制、局麻藥中毒,神經(jīng)損傷等不確定因素。氯胺酮肌肉和靜脈注射都能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,是目前唯一能夠在安全臨床劑量范圍內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥,但其精神癥狀、呼吸道分泌物增加和交感興奮等副作用,一定程度限制了其臨床使用[1]。雖與咪唑安定類合用副作用有所減輕,但胃內(nèi)壓增高后的嘔吐及術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等,不利于小兒短小手術(shù)的控制和及早恢復(fù)。七氟醚氣味略帶香甜,對(duì)呼吸道無(wú)刺激,吸入感覺舒適,小兒易于接受[2]。其血/氣分配系數(shù)0.63,腦/血分配系數(shù)為1.7,因此誘導(dǎo)起效及蘇醒迅速[3]。作者采用七氟醚從3%開始誘導(dǎo),最大至6%,使患兒能較快進(jìn)入一定麻醉深度,以便于開放靜脈及進(jìn)行麻醉,利多卡因的濃度低于1.5%,且總劑量控制在安全范圍內(nèi),術(shù)中七氟醚維持在2%～3%,保證氧流量2L/min左右,呼吸抑制明顯予輔助呼吸,至呼吸平穩(wěn)。觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)中體動(dòng)現(xiàn)象S組明顯低于K組;2組均有一定的呼吸抑制差異無(wú)顯著性,但K組在麻醉后3min呼吸頻率明顯減慢(P<0.05),S組需用輔助呼吸,K組則需用托下額保持氣道通暢改善呼吸功能;K組在切皮后1minHR、MAP與麻醉前比較均有明顯變化,組間比較也有顯著差異(P<0.05);術(shù)后燥動(dòng)可能由于有效的局部麻醉,患兒清醒后無(wú)明顯疼痛刺激,S組顯著低于K組,且蘇醒時(shí)間顯著短于K組(P<0.01)。

作者認(rèn)為,七氟醚復(fù)合局部麻醉用于小兒闌尾手術(shù),安全有效、蘇醒較快、麻醉作用可以互補(bǔ),減少了麻醉藥用量,對(duì)患兒的生理影響較小。

[1]Cheuk DK,Wong WH,Ma E,et aL.Use of midazoLam and ketamine as sedation for chiLdren undergoing minor opera-Live procedures[J].Support Care Cancer,2005,13(12):1001.

[2]徐堅(jiān),連慶泉,陳小玲,等.七氟醚用于小兒非住院手術(shù)麻醉的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(4):248.

[3]陳福清,陳國(guó)忠,聶海貴,等.七氟醚用于小兒吸入全麻誘導(dǎo)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,20(4):334.