章 青

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇鎮(zhèn)江,212000)

本研究2009年5月～2009年9月應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)透析模式及可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線模式對患者血壓的影響進(jìn)行比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇本院14例維持性血液透析患者,男7例,女7例,年齡 40～83歲,已透析25～98個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例,糖尿病腎病3例,慢性腎盂腎炎2例。每次透析4h,3次/周或2次/周。所有患者均經(jīng)臨床判斷干體重,在觀察期間降壓藥及促紅素等內(nèi)科基本用藥情況維持不變。

透析過程:14例患者均使用金寶95S透析機(jī),透析器為F6或8R透析器,透析面積為1.3 M2,透析液流量500 mL/min,血流量200～280 mL/min,每例患者相對固定,透析液溫度37℃,碳酸氫鹽透析液(鈉138 mmol/L、鉀2.5 mmol/L、鈣 1.75 mmol/L、鎂 0.5 mmol/L、碳酸氫根 34 mmol/L)。本試驗(yàn)采用自身對照設(shè)計,將標(biāo)準(zhǔn)透析作為對照組治療10次后,改用可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線治療10次。標(biāo)準(zhǔn)透析模式(SD):透析液鈉濃度恒定為140 mmol/L,溫度37℃,均速超濾?？烧{(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線模式:HD開始時鈉濃度148 mmol/L,超濾量為總量的60%,透析90 min～120 min,鈉濃度為145 mmol/L,超濾量為總量的20%,透析120～200 min鈉濃度為 143 mmol/L,超濾量為總量的15%,結(jié)束前 40 min降至 138 mmol/L～135 mmol/L,超濾量為總量的5%。

2 結(jié) 果

本試驗(yàn)共進(jìn)行有效血液透析280次。標(biāo)準(zhǔn)透析組低血壓的發(fā)生率為75%,可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組低血壓發(fā)生率為34.2%,2組比較具有顯著的差異性(P<0.01),見表1。2種不同模式之間透前及透析1、2 h平均動脈壓(MAP)差異無顯著意義?？烧{(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線模式在透析4 h MAP高于標(biāo)準(zhǔn)透析模式(P<0.01),見表2。

表1 2組血液透析過程中低血壓發(fā)生情況

表2 透析中MAP的變化( ±s,mmHg)

表2 透析中MAP的變化( ±s,mmHg)

和標(biāo)準(zhǔn)透析組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

透析模式 透前 1 h 2 h 3 h 4 h標(biāo)準(zhǔn)透析組 100.57±11.5 99.35±13.97 99.98±15.96 92.02±14.86 89.02±16.54可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組 101.38±8.6 100.05±12.52 101.56±13.68 102.35±12.25＊ 102.87±12.05＊＊

3 討 論

癥狀性低血壓是血液透析過程中的常見并發(fā)癥,其病理生理機(jī)制較為復(fù)雜,許多學(xué)者分別從自主神經(jīng)功能障礙、心血管反射及血管順應(yīng)性異常、血漿再充盈、血管活性物質(zhì)、透析膜的生物相容性、透析液的成分和溫度、超濾的容積和速率、腦干血管舒縮中樞氧供求失衡、糖的攝入[1-2]。發(fā)生低血壓的最主要的原因是有效循環(huán)血量的減少,主要表現(xiàn)在:超濾脫水過多過快,血漿再充盈時間不足,導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量不足;血液中尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)迅速被清除,血漿滲透壓相對低于組織間液,使血漿再充盈速度減慢,也可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。

可調(diào)鈉透析是指調(diào)節(jié)透析液鈉濃度,通過彌散作用改變血鈉濃度通過血鈉濃度的改變達(dá)到生物學(xué)效應(yīng)[3]。本文采用的可調(diào)鈉模式為首先使用高鈉濃度透析液(透析液鈉濃度148 mmol/L),補(bǔ)償由于尿素氮、肌酐等小分子丟失造成的血漿滲透壓下降,改善毛細(xì)血管再充盈,穩(wěn)定血壓。由于高鈉易導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉潴留,引起口渴和透析間期體重增加過多,在透析后的最后40 min使用較低鈉濃度的透析液,根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理,透析液鈉濃度高于血液透析時,鈉由透析液側(cè)進(jìn)入血液,血鈉濃度逐漸上升;低于血鈉濃度時,血鈉進(jìn)入透析液,血鈉濃度逐漸恢復(fù)[4]。透析過程中較高的血鈉水平可提高血漿晶體滲透壓,改善血容量再充盈,另外細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,補(bǔ)充細(xì)胞外液,有利于血容量的再充盈。超濾模式一般在透析起始階段采取高超濾率,后逐漸降低,原因是血漿再充盈在透析過程中是不斷下降的。本文采用的超濾模式為開始90 min的超濾量為總量的60%,120 min時為總量的80%,200 min時為總量的95%,最后40 min超濾量為總量的5%。

鈉與超濾模式的結(jié)合可以有效地克服引起透析過程中低血壓發(fā)生的諸多因素,一方面,透析的起始階段,血容量充足、高鈉透析液支持血漿再充盈情況下快速脫水,提高透析效率,而后期在降低透析液中鈉濃度的同時逐漸減少超濾,既避免了高鈉導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉潴留,引起口渴和透析間期體重增加過多;透析結(jié)束前的低鈉保障了血鈉含量正常及細(xì)胞內(nèi)外水的平衡,維持了循環(huán)血量的平衡[5-6]。

[1]曹禮應(yīng),謝云惠,段建.血液透析患者血漿腎上腺髓質(zhì)素的變化[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,26(1):91.

[2]馬遜,許賢榮,楊家慧,等.聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)鈉和超濾模式對透析相關(guān)低血壓的預(yù)防作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(6):54.

[3]陳華西,賈汝漢.透析低血壓的發(fā)生機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊,2000,20(8):87.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:144.

[5]謝瑩.高鈉透析預(yù)防低血壓 16例觀察[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,27(6):471.

[6]李淑紅,蔣曉玲,許萍.老年血液透析患者低血壓的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,14(4):461.