張召珍 賀益萍 沈俊 許玲輝 盛偉琪 師英強

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，*放射科，△病理科，▲腹部外科；復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

隨著近幾年醫(yī)學診斷技術的發(fā)展，越來越多的胃癌被發(fā)現(xiàn)。早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛地被臨床醫(yī)生與患者所接受，早期胃癌的診斷準確率迫切需要提高。內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EU）及多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）是目前被臨床上廣泛接受的胃癌術前分期的檢查方法，高頻率（20 MHz，12 MHz）小探頭內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound mini probe，UMP）能更清晰地顯示胃癌局部浸潤的深度與范圍，特別是對胃壁黏膜層，黏膜下層的顯示尤為清晰。本研究旨在討論UMP在胃癌，尤其是早期胃癌術前T分期中的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2008年10月—2009年4月期間在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)UMP及MSCT等診斷為胃癌的患者共63例，其中男性46例，女性17例，年齡33～77歲，平均年齡60.19歲。所有患者于手術前2周內(nèi)進行高頻UMP檢查及MSCT檢查，評估病灶部位浸潤深度和范圍，并對檢查結果進行評定。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病灶已經(jīng)廣泛轉移或因其他原因不能手術的患者不計入統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用日本Olympus公司GF-UM200內(nèi)鏡超聲診斷儀及高頻小探頭（型號：UMDP20-25R、UM-DP12-25R）行內(nèi)鏡超聲檢查，采用Siemens公司的64層螺旋CT機進行MSCT檢查。

1.2.2 手術方法 61例患者均接受胃癌根治術，2例不能行胃癌根治術的患者行腫瘤姑息性切除術。

1.2.3 UMP檢查 患者檢查前空腹10 h，術前15～30 min注射鎮(zhèn)靜藥安定（valium），檢查前常規(guī)利多卡因（lidocaine）進行口咽部麻醉，患者選擇好適當體位后，插入具有2.8 mm以上的活檢孔道的直視內(nèi)鏡于胃內(nèi)，尋找到病灶，吸盡胃內(nèi)空氣，在活檢孔道上連接附屬的T形管注入脫氣水，當病變部位完全浸在水中時，再插入探頭超聲，通過內(nèi)鏡確定超聲探頭的位置，盡量使探頭發(fā)出的聲束與病變界面垂直，此時才能清晰顯示病變的結構和精確測量其大小。小探頭超聲12 MHz的焦點距離為25 mm，20 MHz的焦點距離為22 mm。

1.2.4 MSCT檢查 患者保持空腹約10 h，掃描前先飲水800～1 000 mL并于掃描前10 min肌注654-Ⅱ。采用仰臥位，由頭至足先掃描一幅定相位（topogram），然后根據(jù)病變情況確定掃描范圍（從劍突下2 cm至臍下2 cm）。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流350 As，層厚0.6～0.75 mm，多平面重建間隔最薄0.5 mm。應用高壓注射器注射造影劑安射力100 mL，注射速率3 mL/s。三期增強分別于注射后20～25 s（動脈期），60～65 s（門脈期）及3 min（延遲期）進行掃描。增強掃描完成后將多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。然后對64層CT三期增強圖像、MPR圖像進行詳細分析，內(nèi)容包括病變部位、范圍及胃壁增厚程度，腫塊在腔內(nèi)的位置、大小及潰瘍是否存在，鄰近器官受侵潤情況，胃周脂肪間隙狀況等。

1.2.5 診斷標準 UMP胃癌分期采用TNM分期標準（UICC第4版）。正常胃壁在UMP圖像上呈5層結構，腫瘤則表現(xiàn)為破壞的低回聲腫塊與正常5層結構的增厚，UMP則根據(jù)破壞的層次來判斷胃癌的浸潤深度。在MSCT圖像上正常胃壁可呈1～3層結構［1-3］，胃癌表現(xiàn)為胃壁增厚和（或）胃壁異常增強?；颊咝g后標本行常規(guī)石蠟切片HE染色，光學顯微鏡下進行病理T分期診斷。

1.2.6 統(tǒng)計處理 以手術后組織病理作為金標準，統(tǒng)計使用Fisher精確檢驗和Kruskal-Wallis檢驗進行分析，采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件計算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后診斷結果 63例病例均行外科手術，1例患者術前UMP診斷胃癌T1期，MSCT檢查胃部無陽性發(fā)現(xiàn)，術后病理為黏膜內(nèi)癌而未計入統(tǒng)計（圖1）。計入統(tǒng)計的62例胃癌患者中，胃竇癌18例，胃體癌7例，胃底賁門癌9例，胃角癌4例，胃竇體癌12例，胃底體癌11例，全胃癌1例。術后病理大體分型早期胃癌共9例，Ⅱa型2例，6例為Ⅱa+Ⅱc型，1例為Ⅱb型。進展期胃癌53例，其中腫塊型15例，潰瘍型9例，潰瘍浸潤型28例，浸潤型1例。術后病理結果中分化腺癌12例，低分化腺癌43例，印戒細胞癌5例，黏液腺癌2例。

2.2 UMP對胃癌術前T分期診斷與病理診斷結果比較 62例胃癌患者病理T分期T1～T4期分別為9、24、27和2例。UMP對T分期判斷準確率為82.26%(51/62)，其中T1～T4期的準確率分別為100.00%(9/9)、70.83%(17/24)、88.89%(24/27)和50.00%(1/2)。早期胃癌的診斷準確率為100.00%，進展期胃癌的診斷準確率79.25%（表1，圖2～5）。

2.3 MSCT對胃癌術前T分期診斷與病理診斷結果比較 MSCT對T分期判斷總準確率為88.71%(55/62)，其中T1期、T2期、T3期和T4期的準確率分別為88.89%(8/9)、83.33%(20/24)、92.59%(25/27)和100.00%(2/2)。早期胃癌的診斷準確率為88.89%，進展期胃癌的診斷準確率為88.68%（表2，圖2～5）。

表1 UMP和病理對胃癌T分期的結果對照Tab.1 The UMP and pathological results for T-staging of gastric cancers(n)

表2 MSCT和病理對胃癌T分期的結果對照Tab.2 The MSCT and pathological results for T-staging of gastric cancers(n)

圖1 不同診斷方式對Tis期胃癌診斷結果Fig.1 The diagnosis results of Tis-staging by different diagnostic method

圖2 不同診斷方式對T1期胃癌診斷結果Fig.2 The diagnosis results of T1-staging by different diagnostic method

2.4 UMP及MSCT對胃癌術前T分期結果的比較 UMP與病理分期一致的有51例，MSCT與病理分期一致有55例，UMP在T2、T3期有7例存在分期過度，占11.29%(7/62)，MSCT在T1、T2和T3出現(xiàn)5例分期過度，占8.06%(5/62)，UMP在T2、T3和T4有4例存在分期不足，占6.45%(4/62)，MSCT在T2、T3有2例存在分期不足，占3.23%(2/62)。UMP與MSCT這2種檢查在分期準確率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

目前外科手術治療仍是根治胃癌最有效的方法，但對于早期胃癌、腫瘤僅限于黏膜層時，局部可以施行EMR。特別是近幾年來ESD的迅速發(fā)展，擴大了內(nèi)鏡下手術的適應證，對分化良好的黏膜下微浸潤癌，如腫瘤直徑不超過3 cm，無淋巴結轉移，則均可實施內(nèi)鏡下手術。由于其手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作相對簡單的特點，大大推動了臨床上的普及與應用［4］。同時對于ⅢB/Ⅳ期進展期胃癌單純手術往往難以根治，需考慮先行新輔助化療，待腫瘤體積或轉移灶得以適當控制后再考慮手術，以增加手術切除率［5-6］。無論何期的胃癌，正確的術前分期對估計病情、選擇合理的手術方案、評價預后具有重要的指導意義，特別是隨著經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡治療及術前輔助化療等新技術的開展，正確的術前分期顯得尤為重要。

本文研究選用UMP就是利用小探頭超聲能更清晰的顯示胃壁5層結構，在評估胃癌特別是早期胃癌在胃壁侵犯程度上有獨特的優(yōu)勢。在晚期胃癌伴有賁門或幽門的梗阻時，也只有小探頭超聲進入狹窄腔內(nèi)進行探查。本組研究高頻率小探頭超聲對胃癌的總準確率為82.25%，與Puli等［7］的meta分析結果相仿。但各分期準確率T1為100.00%，T2為70.83%，T3為88.89%，T4為50.00%與文獻資料等有一定差異，區(qū)別在于T1的準確率非常高，原因是高頻小探頭超聲的頻率高（20 MHz，12 MHz），對顯示胃壁的黏膜層，黏膜肌層，黏膜下層效果最佳。但有一例未計入統(tǒng)計的黏膜內(nèi)癌，內(nèi)鏡超聲見黏膜層不均勻低回聲，黏膜下層局部變窄因而診斷為T1，而術后病理卻為黏膜內(nèi)癌。原因可能是癌灶是一個Ⅱa+Ⅱc的病灶，由于病灶周圍有炎性水腫，中央凹陷，導致黏膜下層回聲降低，腫瘤與固有肌層接近［8］。本研究中T4期胃癌的準確率明顯低于文獻報道［9］，分析原因可能是由于UMP的穿透性較差，特別是胃壁明顯增厚或病變隆起過大，對于周圍器官顯示較為困難。本研究中UMP確診并且病理證實的1例T4期胃癌，該例患者極度消瘦（皮革胃病例），胃腔縮小，周邊有腹水，胃竇部病灶與胰腺病灶融合。同時，UMP對T分期同樣存在有分期過度和分期不足的現(xiàn)象 ，其原因可能是：內(nèi)鏡醫(yī)生操作不熟練，各項參數(shù)未到位，表現(xiàn)為超聲小探頭位置不當，其超聲波不能與病灶部位垂直而有傾斜、偏向掃描，導致壁層或漿膜層模糊或增厚或胃腔充盈不良，影像顯示不佳；深層次的微小浸潤不能被發(fā)現(xiàn)，腫瘤周邊的炎性反應，纖維組織增生，腫瘤邊緣的疤痕組織，漿膜與腹膜腔網(wǎng)膜的黏連從而使病灶的界限不清，導致分期不準確。UMP對于T2、T3的病例存在分期不足和分期過度的情況，除了上述原因外：還有漿膜層及漿膜下層在UMP上表現(xiàn)為同一高回聲，而漿膜下層浸潤屬于T2；某些胃的特殊區(qū)域（如胃小彎急胃底后壁）缺乏漿膜覆蓋，即使腫瘤已經(jīng)浸潤全層或透壁性生長，病理學上仍診斷為T2期。

本研究中UMP與MSCT對T分期的總準確率分別為82.26%和88.71%，均存在分期不足和分期過度的現(xiàn)象，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，與Habermann等［9］的研究結果一致。UMP對早期胃癌診斷率為100%，進展期胃癌診斷的準確率79.25%；MSCT的早期胃癌的準確率為88.89%，進展期為88.68%，兩者差異無統(tǒng)計學意義［11-12］。根據(jù)UMP對早期胃癌診斷準確率高的特點，對于內(nèi)鏡下淺表病灶的檢查應首選UMP。

本研究中UMP對T4期的胃癌判斷準確率較低，原因在于UMP受到探頭主體掃描范圍的限制，無法明確胃周臟器的具體浸潤情況，對嚴重狹窄病例探頭甚至無法通過導致分期困難，奚維東等［13］建議對T1和T2期的胃癌使用高頻探頭（20 MHz），對T3和T4期的胃癌應結合使用低頻探頭（7.5 MHz），以期達到最佳成像效果，提高診斷的準確率。而MSCT對T4期的胃癌的診斷有獨特的優(yōu)勢［14］，特別是在胃腔的整體顯示及胃壁與周圍組織關系的顯示方面，MSCT檢查要優(yōu)于UMP檢查。因此，與UMP相比，MSCT可更清晰顯示與腫瘤相鄰的胃周脂肪、周圍器官及主要血管，而UMP對T4期腫瘤以及有嚴重腫瘤狹窄病例有一定局限性，故MSCT存在較大優(yōu)勢，但UMP對早期胃癌浸潤深度的判斷準確率非常高，對行內(nèi)鏡下治療等微創(chuàng)手術病例的選擇有較大的臨床應用價值，為臨床上開展EMR和ESD手術提供依據(jù)；MSCT則是胃癌術前分期的首選。本課題組利用內(nèi)鏡與內(nèi)鏡下超聲對局部病灶的大小，范圍及局部浸潤程度的判斷，結合MSCT對淋巴結的轉移及周邊臟器的浸潤情況的診斷，可以大大提高對胃癌術前分期的準確性，這2種方法取長補短，對于治療方案的選擇，手術方式的確定極有參考價值［15］。胃癌的術前分期是指導臨床治療的重要手段，目前的技術雖不能達到完全準確，但隨著儀器設備的改進、臨床內(nèi)鏡醫(yī)生的技術提高，必將會提高準確評估胃癌分期的正確性，這也是我們共同努力追求的初衷及方向。

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