劉玉瑩,歐景才

(1 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南粵醫(yī)院,廣東 廣州 510515;2 廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510317)

隨著公民法律觀念和權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)療告知缺失成為患方主張權(quán)利、贏得訴訟的主要策略。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)等有關(guān)權(quán)威部門統(tǒng)計(jì),全國每年醫(yī)療糾紛案件中,患者起訴的訴由中認(rèn)為因醫(yī)方未履行告知義務(wù),侵犯患者知情權(quán)的超過60%。[1]找出醫(yī)療告知缺失存在的主要方面,客觀分析醫(yī)療告知缺失的動(dòng)因,對有效控制醫(yī)療告知缺失的發(fā)生、充分實(shí)現(xiàn)患者的知情權(quán)、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有促進(jìn)作用。

1 醫(yī)療糾紛中存在的醫(yī)療告知缺失

筆者通過對廣州市某家三級醫(yī)院 2005年 6月 ～2009年5月的 4年來 191例有效投訴進(jìn)行分析,找出 63例存在醫(yī)療告知缺失的投訴。

醫(yī)療糾紛中存在的 63例醫(yī)療告知缺失

2 醫(yī)療告知缺失的原因分析

2.1 體制層面

2.1.1 政府財(cái)政補(bǔ)助相對不足,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低。

由于政府投入不到位,公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)公益職能得不到足額補(bǔ)償,醫(yī)院在經(jīng)營上不可避免地具有趨利性,相當(dāng)多的醫(yī)院通過各種創(chuàng)收活動(dòng)來維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)。并且由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低,有的醫(yī)院為了增加收入,出現(xiàn)使用高價(jià)藥品、重復(fù)檢查、擴(kuò)大檢查范圍、開大處方等誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象,嚴(yán)重侵害患者的知情同意權(quán)。

2.1.2 我國衛(wèi)生資源總量不足,且高度集中在大醫(yī)院。

世界各國每千人口床位數(shù)平均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差為 3.9831±3.0292,我國只有 2.3,低于世界平均數(shù),[2]并且 80%的衛(wèi)生資源集中在城市,近 80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院,呈“倒三角”分布。其實(shí)真正的衛(wèi)生服務(wù)需求大部分在基層,但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效性不高,患者大病小病都到大醫(yī)院,造成大醫(yī)院人滿為患,醫(yī)務(wù)人員工作繁重,很難拿出充足的時(shí)間與患者詳細(xì)交流,一些醫(yī)務(wù)人員因此就簡化甚至忽略醫(yī)療告知,或溝通時(shí)不講求技巧,背離了告知的初衷。

2.1.3 醫(yī)學(xué)教育體制、繼續(xù)教育機(jī)制不合理 。

我國目前還是以生物醫(yī)學(xué)模式為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教育,[3]偏重于專業(yè)知識(shí)、技能的傳授,忽視對人文知識(shí)及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。當(dāng)醫(yī)學(xué)生到工作崗位上后,人文知識(shí)方面的繼續(xù)教育還很少,不能有效地彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生人文教育方面的不足。在臨床上,由于帶教老師工作方式大多還處于生物醫(yī)學(xué)模式階段,在這樣的環(huán)境下,培養(yǎng)出來的具有良好溝通技巧和強(qiáng)烈法律意識(shí)的醫(yī)務(wù)人員很少,很多醫(yī)務(wù)人員對患者的知情權(quán)缺乏正確而充分的認(rèn)識(shí),在繁忙的工作中,很難充分而恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行告知。

2.2 醫(yī)院管理觀念落后

據(jù)有關(guān)資料顯示,我國醫(yī)院管理者中接受過管理崗位培訓(xùn)的不足 1/3,1/2以上的管理者所掌握的管理知識(shí)主要來源于平時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)的積累,大部分人缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理所需的市場經(jīng)營知識(shí)。[4]同時(shí),由于政府將公立醫(yī)院收入結(jié)余的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)讓渡給醫(yī)院,增加了公立醫(yī)院盈利的動(dòng)機(jī)。在所有者缺位和政府控制手段缺乏的情況下,一些公立醫(yī)院喪失其非營利性質(zhì),盲目逐利,把以病人為中心只停留在口號上,對服務(wù)水平的提高多停留在增加硬件設(shè)備上,而對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通、法律、心理等人文技能方面的繼續(xù)教育則比較少。

在履行醫(yī)療告知上,一些醫(yī)院僅僅是為了避免法律責(zé)任,而不是真正從尊重患者的自主性考慮。這些醫(yī)院在制度上缺乏醫(yī)患溝通制度及相應(yīng)的操作規(guī)范,對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)缺乏有效的規(guī)范和監(jiān)控。醫(yī)療活動(dòng)中,在侵害了患者的知情權(quán)時(shí)不僅不追究,甚至有意袒護(hù),縱容了醫(yī)療告知的缺失。

2.3 患方層面

患者的知情同意能力和意愿影響著醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療告知的程度。病人的受教育程度與其對醫(yī)療信息的理解水平密切相關(guān)。[5]在我國,文盲半文盲人口占了很大的比重,有些患者不懂基本的醫(yī)學(xué)常識(shí),根本無法準(zhǔn)確接收和理解醫(yī)學(xué)信息,要使其真正知情顯然難度極大。因此,醫(yī)生在運(yùn)用通俗的語言表達(dá)時(shí),總會(huì)有所遺漏或不準(zhǔn)確,造成告知缺失。同時(shí),由于對知情同意權(quán)缺乏認(rèn)知,加上醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性,以及受到其他因素的影響,一些患者放棄對醫(yī)療方案知情同意的意愿,把選擇的權(quán)利交給了醫(yī)師。

2.4 法律層面

2.4.1 告知主體不明確。

法律法規(guī)中,在對住院病人的醫(yī)療告知上,對哪些情況下應(yīng)由主任級醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師告知均沒有規(guī)定。[6]一些本應(yīng)由高年資醫(yī)師進(jìn)行告知的,往往由低年資醫(yī)師進(jìn)行告知。由于低年資醫(yī)師受知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制,可能會(huì)發(fā)生部分告知、告知錯(cuò)誤等情況,造成告知缺失。

2.4.2 告知對象不明確。

我國在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)中都規(guī)定,為避免對患者產(chǎn)生不利后果,采取保護(hù)性醫(yī)療措施,向患者家屬進(jìn)行告知。然而法律法規(guī)中并沒明確“保護(hù)性醫(yī)療措施”的概念,更無界定其適用的范圍,實(shí)際操作中將問題的判斷權(quán)推給了醫(yī)師,然而大多醫(yī)師并不具有專業(yè)的法律知識(shí)和心理分析能力,只能盡其最大努力酌定應(yīng)向患者還是向家屬進(jìn)行告知。

2.4.3 告知內(nèi)容局限。

隨著人們權(quán)利意識(shí)和服務(wù)意識(shí)的提高,醫(yī)療告知的范圍逐漸地?cái)U(kuò)大。我國目前法律法規(guī)明確要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等,而缺乏對醫(yī)院基本信息、醫(yī)院服務(wù)流程、主管醫(yī)生的信息等其他醫(yī)療相關(guān)信息進(jìn)行告知的規(guī)定。

2.4.4 知情同意書文本不規(guī)范。

目前知情同意書的制定缺乏程序化、專業(yè)化、法制化的過程,各地對于某專業(yè)的知情同意沒有統(tǒng)一的規(guī)范文本或者要求,有的甚至同一科室各個(gè)醫(yī)生的知情同意文本也不一致。造成了知情同意書存在著或過多、或過少、或缺項(xiàng)、或文字表達(dá)的問題。[6]

2.4.5 缺乏民事責(zé)任的規(guī)定。

對于侵犯患者知情同意權(quán)造成損害者,我國法律法規(guī)明文規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重的還可能產(chǎn)生刑事責(zé)任。但對是否要承擔(dān)民事責(zé)任以及如何承擔(dān)民事責(zé)任無明文規(guī)定。侵犯了患者知情同意權(quán)而沒有任何救濟(jì),這顯然不利于對患者知情同意權(quán)的保護(hù)。

2.5 倫理層面

在我國從傳統(tǒng)社會(huì)向以現(xiàn)代核心價(jià)值觀(自由、理性、個(gè)人權(quán)利)為支撐,以市場經(jīng)濟(jì)、民主憲政和民族國家為基本制度的現(xiàn)代文明秩序的轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代性轉(zhuǎn)型進(jìn)程中,自改革開放以來,中國創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)增長的奇跡,但政治體制改革相對滯后,價(jià)值體系存在一定的缺失,出現(xiàn)了貧富懸殊、貪污腐敗、道德失范、信用缺失、環(huán)境破壞等諸多負(fù)面的現(xiàn)象。在衛(wèi)生領(lǐng)域,一些醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,喪失高尚的醫(yī)德,通過醫(yī)療告知誘導(dǎo)患者需求。由于醫(yī)患關(guān)系緊張、信任度降低,一些醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療告知不是從尊重患者的自主性出發(fā),而是把其當(dāng)作一種自我保護(hù)。據(jù)相關(guān)調(diào)查,有 80%的臨床醫(yī)師將醫(yī)療告知與自我保護(hù)直接聯(lián)系在一起;并且有 60%以上的臨床醫(yī)師承認(rèn)在遇有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)曾將這種知情同自我保護(hù)放在首位以作抉擇。

[1] 孫東東.醫(yī)療告知手冊[M].北京:中國法制出版社,2007:3.

[2] 吉琳,王理國,溫良慶,等.關(guān)于公立醫(yī)院“雙補(bǔ)一控”補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì) [J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(10):661-663.

[3] 許俊卿,詹健銓,黎琳.中國大陸、香港、臺(tái)灣三地醫(yī)學(xué)生人文教育的比較及其啟示[J].醫(yī)學(xué)教育與探索,2008,7(6):651-653.

[4] 王潔磊.醫(yī)院人力資源管理與配置的現(xiàn)狀及分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(20):3144-3145.

[5] LauraB.Dunn,DilipV.Jeste.EnhancingInformedConsent forResearchandTreatment[J].Neuropschophamacology,2001,24(6):595-607.

[6] 陳方,謝君輝,鄧?yán)麖?qiáng),等.我國醫(yī)療知情、同意及告知方面存在的問題[J].中國醫(yī)院,2008,12(4):4-6.