宋 博,柯 君,廖小卿,隋麗穎,馮子毅

(北京大學深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518036)

1 數據來源

本文所有數據均來自《2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

對我國現有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數、醫(yī)師學歷結構、醫(yī)療機構年接診人數、病床使用率、千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、千人擁有注冊護士數、疾病譜等進行分析,采用條形圖、線性圖,對數據進行比較。本文將社康中心、衛(wèi)生院設立為基層醫(yī)療單位。

2 我國的醫(yī)療現狀

2.1 我國醫(yī)師資源不足

現代醫(yī)學的重要特征為畢業(yè)后醫(yī)學教育,以美國為例,醫(yī)學生畢業(yè)后經過 3～5年的住院醫(yī)師培訓,通過國家考試后,獲得有限的行醫(yī)資格(相當于我國的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師),再經過時間不等的?？漆t(yī)師培訓,才具備獨立行醫(yī)資格。[1]在我國,本科畢業(yè)生,畢業(yè)后次年,通過全國醫(yī)師考試即可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。大專畢業(yè)生通過考試,亦可獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如果以培訓時間為基準,2005年我國主治醫(yī)師以上人員為 76.95萬人,醫(yī)師比例為 0.64/千人,遠低于 1.5/千人標準。

2.2 醫(yī)療資源存在地區(qū)性差異,這種差異與地區(qū)經濟無明顯關系

2007年,我國東部、西部、中部地區(qū)千人擁有床位數分別為 3.00、2.45、2.37,差異性不大。排在前列的城市和地區(qū)分別是上海、北京 、天津 、新疆,擁有床位數為 6.96、6.90、4.60、4.42,遠高于平均水平;位于后面的地區(qū)分別是安徽、廣西、貴州(2.09,2.08,1.99)。很明顯,全國千人擁有床位數存在地區(qū)性差異。

每千人口中,擁有的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士數分別為東部 1.82、1.47;中部 1.37、1.05;西部 1.37、0.97。 擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師最多的地區(qū)分別是北京 4.55;上海 3.54;天津 2.70;最少的三個地區(qū)分別是河南 1.12;安徽 1.04;貴州0.95。擁有注冊護士最多的城市仍然是北京、上海、天津;擁有注冊護士最少的城市和地區(qū)分別是重慶、貴州、西藏。醫(yī)師與護士分布也存在地區(qū)性差異。

2.3 醫(yī)院接診患者人數高于基層單位,基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源使用率不高

2000～2007年間,我國總治療人次、住院人次均呈增加趨勢,醫(yī)院總診療人次、住院人次呈上升趨勢,而衛(wèi)生院診療人次與住院人次變化不明顯(見圖 1,圖 2),2006年后,衛(wèi)生院診療人數、住院人數較前增加(見圖 3),可能與近兩年國家對于衛(wèi)生院傾斜性投入增加有關。2000～2007年,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)診療人數增加,而住院人數呈下降趨勢,病床使用率下降(見圖 4)?；鶎訂挝会t(yī)療資源的使用率不高。

圖 1 2000-2007年醫(yī)院、衛(wèi)生院治療人次

圖 2 2000-2007年醫(yī)院、衛(wèi)生院住院人次

圖 3 2000-2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務及病床使用情況

圖 4 2000-2007年社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)療服務及病床使用情況

從地區(qū)患者就診數量來看,中西部地區(qū)醫(yī)院就診人數接近,東部地區(qū)(見圖 5深色線所示)醫(yī)院診療人數高于中西部地區(qū),而衛(wèi)生院間的差異不是特別明顯,中西部地區(qū)衛(wèi)生院住院人數、住院率高于東部地區(qū)(見圖 5)。反映出我國患者主要集中于醫(yī)院,衛(wèi)生院所承擔的患者數量遠遠低于醫(yī)院所承擔的患者數量。醫(yī)療機構門診與住院人數的主要差異并不在于地區(qū)間,而是醫(yī)院與衛(wèi)生院間。而中西部地區(qū)衛(wèi)生院接納的患者人數高于東部地區(qū)。

圖 5 2007年東、中、西部地區(qū)住院、門診人數

2.4 政府對醫(yī)療投入降低,個人支付醫(yī)療費用比例高

1990年以來,醫(yī)療費用支出在我國財政支出中的比例呈下降趨勢。根據 2007年 《世界衛(wèi)生統(tǒng)計》(Source:World Health Statistics 2007),在 20個國家中,我國衛(wèi)生總費用占GDP4.7%,衛(wèi)生支出占財政4.5%,遠低于平均水平;與其他國家相比,我國人均醫(yī)療費用(以美元計算)遠低于美國、波蘭等國,而我國個人支出部分則高于其他國家。

3 討論

3.1 醫(yī)師在醫(yī)療結構間流動的必要性

3.1.1 醫(yī)師流動是我國醫(yī)療資源配置的需要。

目前我國基層醫(yī)療結構的數量遠遠高于醫(yī)院數量,但是基層醫(yī)療單位承擔的患者人數遠遠低于醫(yī)院承擔的患者人數(見圖1,圖 2,圖 4),造成了醫(yī)療資源的浪費。因此有必要加強醫(yī)生在醫(yī)療機構之間的流動,通過醫(yī)師的二次勞動,帶動基層醫(yī)學水平,這種改變不單純是技術層次,也包括教育、醫(yī)學觀念和管理經驗。

3.1.2 醫(yī)師流動是社會發(fā)展的需要。

1999年,衛(wèi)生部頒布了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。醫(yī)師法的頒布對于我國醫(yī)師行為規(guī)范、醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展起到了很好的促進作用,但是也顯示出歷史的局限性。其中之一就是對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的規(guī)定。我國的醫(yī)師法規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師只能在一個醫(yī)療機構注冊。這給醫(yī)療工作帶來了不必要的法律糾紛,也使得醫(yī)師法的條文中出現矛盾,不利于醫(yī)師法的執(zhí)行。比如在執(zhí)業(yè)機構之外對急危患者的救助是否屬于違法行為。

在社會高度發(fā)達的背后,人們對于職業(yè)道德有更高的要求。從國外的經驗來看,醫(yī)師法在很大程度上,是對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的認可,而不是對醫(yī)生行醫(yī)的限制。而單點行醫(yī)無論從醫(yī)師的職業(yè)操守,還是從社會學、倫理學的角度而言,都是不合適的。

3.2 醫(yī)師在醫(yī)療結構間流動的可行性

3.2.1 疾病譜的相對穩(wěn)定,為醫(yī)師流動提供了可能。

從我國醫(yī)療就診人群來看,患者主要集中于內科、外科、婦產科、兒科和中醫(yī)科,城市與鄉(xiāng)村之間的疾病分布差別不明顯,仍然以常見疾病、多發(fā)疾病為主,這就為醫(yī)師在醫(yī)療機構之間的流動提供了可能性。

3.2.2 國家對醫(yī)療投入降低,為醫(yī)生流動提供了前提。

在財政投入增加幅度有限的情況下,如何減少醫(yī)療費用,擴大醫(yī)院發(fā)展,已經成為社會焦點。我國醫(yī)療機構的主體是國家投資建立的國有醫(yī)療機構,民營醫(yī)院的技術、規(guī)模均有限,很難與國有醫(yī)療機構競爭。在國家不能加大對醫(yī)療資金投入的前提下,提高我國整體醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本的前提是拓寬醫(yī)療機構的融資途徑,[2-5]而拓寬融資的前提是醫(yī)師可以在醫(yī)療機構間流動。[6]

3.2.3 醫(yī)療資源的不均衡性,為醫(yī)生流動提供了條件。

由于我國醫(yī)療水平存在差異,患者向大型醫(yī)院集中,基層醫(yī)療機構資源使用率不高(見圖 4),造成了已有醫(yī)療資源的浪費,加重了醫(yī)療資源的緊缺。而患者在這種自行的、向上流動的過程中,衣食住行的花銷加重了醫(yī)療成本,增加了患者的就醫(yī)費用。

患者就醫(yī)的途徑有兩種,一種是自發(fā)地從基層醫(yī)院向上級醫(yī)院流動,一種是醫(yī)生從上向下流動。在我國現有醫(yī)療資源不足,國家投入不能立即增加,在患者醫(yī)療成本增加的情況下,加速醫(yī)師資源的正向流動可以有效打破醫(yī)療資源不均衡的局面。[7]醫(yī)生通過二次勞動或者多次勞動,可以改變我國醫(yī)療資源不足的局面,從根本上鏟除黑診所的存在。[8-9]

3.3 醫(yī)師流動的潛在動力

醫(yī)師從大型醫(yī)院向基層醫(yī)療機構流動主要有三種動力,政策性引導、經濟性引導和職業(yè)道德因素。

醫(yī)療下鄉(xiāng)一直是我國醫(yī)療工作的一個重要內容。這種送醫(yī)下鄉(xiāng)活動對于農村醫(yī)療的改善起到了很好的促進作用。[10-11]但是一些人把下鄉(xiāng)送醫(yī)作為完成任務,使工作浮于表面。[11]問題的核心在于單純的政策性引導,不能真正調動醫(yī)療人員的積極性。

3.4 醫(yī)師在醫(yī)療機構之間流動的形式

國內對于醫(yī)師多點行醫(yī)的爭議似乎集中在如何管理醫(yī)師上。2008年衛(wèi)生部出臺了《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內地短期行醫(yī)管理規(guī)定》,這也為內地醫(yī)師的流動性提供了一個參照模式。

從現有的材料可以看出,我國醫(yī)療的差異性主要來自城鄉(xiāng)之間,如果加強城市與鄉(xiāng)村之間、醫(yī)院與衛(wèi)生院之間的醫(yī)師流動,可以極大地緩解現有醫(yī)療資源不足的矛盾。其實,如果能突破固有的思維模式,本著服務于民、服務于醫(yī)師的精神,所有的問題都可以在一個規(guī)范的層級解決。

[1] 張艷榮.20世紀初美國高等醫(yī)學教育改革歷程回顧與分析[J].中華醫(yī)史雜志,2002,32(1):5-9.

[2] 沈曉,向清.市場化是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必由之路[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(9):8-15.

[3] 孫喜琢.醫(yī)改價值取向的多元化不能回避[J].醫(yī)院領導決策參考,2008,(14):1.

[4] 蔡江南.重建中國醫(yī)療衛(wèi)生新體制[J].中國衛(wèi)生,2008,(8):70-71.

[5] 郭愛華,孫喜琢.對醫(yī)院投資建設中應用公私合作模式的思考[J].衛(wèi)生經濟研究,2008,(1):33-34.

[6] 劉秋君,侯志遠,范乃星.解決醫(yī)生走穴問題的設想及相關法律問題探討[J].中國社會醫(yī)學雜志,2007,21(1):24-26.

[7] 左伶俐.對我國醫(yī)師“走穴”的立法思考[J].醫(yī)學與社會,2006,19(10):30-32.

[8] 蔡日東,陳夏明.深圳松崗孕產婦死亡和新生兒破傷風發(fā)病調查[J].中國熱帶醫(yī)學,2007,7(7):266-269.

[9] 張兵.黑診所的形成原因與整治對策[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理.2007,27(5):382-383.

[10] 阮鵬,金家貴.體現公立醫(yī)院公益性的一些做法探討[J].西部醫(yī)學,2007,19(5):983.

[11] 喬麗枝.醫(yī)療下鄉(xiāng):善舉背后[J].世界醫(yī)學雜志,2005,3M:39-41.