陳林

肺心病心力衰竭是臨床常見危重病癥,內科常規(guī)應用抗生素、解痙平喘、止咳化痰、強心、利尿、吸氧等綜合治療,療效不盡人意。我院 2005年 1月至 2009年 6月聯(lián)合應用低分子肝素、酚妥拉明治療肺心病心力衰竭 85例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為我院呼吸內科住院患者 170例,均符合慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)的診斷標準[1]。均無低血壓、血容量不足、出血性疾病及出血傾向,無嚴重肝腎疾病及 2周內不曾使用抗血小板或抗凝藥物。隨機分為觀察組和對照組,觀察組 85例中男 58例,女 27例;年齡 58～90歲,平均(72.5±2.5)歲;病程 8～35年,平均(16.5±4.5)年;心功能(NYHA分級)Ⅱ級 4例,Ⅲ級 63例,Ⅳ級 18例。對照組 85例中男 56例,女 29例;年齡 56～89歲,平均(71.5±1.5)歲;病程 7～36a,平均(15.5±3.5)年;心功能Ⅱ級 3例,Ⅲ級 62例,Ⅳ級 20例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予臥床休息、吸氧、平喘、祛痰、抗感染、強心、利尿、擴張血管、糾正電解質及酸堿平衡紊亂等常規(guī)治療,觀察組在常規(guī)治療的基礎上,給予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射,2次/d;酚妥拉明(諾華制藥公司)10 mg加入 5%葡萄糖 250ml,以 10～20滴/min靜脈滴注,1次/d。2組療程均為 14 d。

1.3 觀察指標 兩組患者在治療前后均觀察臨床癥狀改善情況,采用彩色多普勒超聲顯像診斷儀測定治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、每搏量(SV),均檢查血尿糞常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、電解質、肝腎功能、血脂、血液流變學指標、血氣分析及X線、并觀察藥物不良反應。

1.4 療效判斷 參照文獻[2]標準評定,顯效:心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、水腫基本消失,心功能改善大于Ⅱ級,血氣分析PaO2＞6.6 Kpa,PaCO2＜6.6 kPa,血液流變學明顯改善。有效:上述癥狀均有不同程度改善但未達顯效標準心功能改善大于 I級,血氣分析有改善,但 PaO2上升及 PaCO2下降均不足 1.3 Kpa,血液流變學改善;無效:與治療前比較無明顯變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,等級資料組間比較采用秩和檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,計量資料組間比較采用 t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組顯效率 71.8%,總有效率 95.3%均明顯高于對照組的 47.1%和 80.0%(P＜0.001)。見表 1。

表1 兩組療效比較(例,%)

2.2 心功能指數(shù) 兩組治療后 CO、SV、LYEF比治療前明顯升高(P均 ＜0.01),但觀察組更顯著升高(P＜0.05)。見表2。

表 2 兩組心功能指數(shù)比較(±s)

表 2 兩組心功能指數(shù)比較(±s)

注:組內治療前后比較,P均 ＜0.01

組別 例數(shù)CO(L/min) SV(m l) LYEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 5.21±1.34 6.32±1.73 55.36±7.25 68.27±8.46 45.61±6.35 58.82±7.61對照組 85 5.25±1.31 5.81±1.22 55.42±7.33 61.74±8.69 45.53±6.27 51.38±7.45 t 0.1968 2.2211 0.0537 4.9640 0.0827 6.4409 P 0.8442 0.0277 0.9573 0.000 0.9342 0.000

2.3 血氣分析指標 兩組治療后血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)比治療前明顯改善(P＜0.01),治療后觀察組PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表 3。

表 3 兩組血氣分析指標變化比較(±s)

表 3 兩組血氣分析指標變化比較(±s)

注:除 pH外,余組內治療前后比較,P均 ＜0.001

組別 例數(shù)pH PaO2(kPa) PaCO 2(kPa)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 7.32±0.11 7.39±0.15 6.50±0.27 8.11±0.75 8.41±0.62 6.03±0.46對照組 85 7.33±0.13 7.35±0.14 6.49±0.24 7.43±0.43 8.47±0.58 7.24±0.32 t 0.541 4 1.797 3 0.255 2 7.251 7 0.651 6 19.908 1 P 0.589 0 0.074 1 0.798 9 0.000 0 0.515 6 0.000 0

2.4 血液流變學指標 治療后觀察組全血黏度高切與低切、紅細胞比容、纖維蛋白原等均比對照組明顯改善(P＜0.001)。見表 4。

表 4 兩組血液流變學主要指標變化比較(±s)

表 4 兩組血液流變學主要指標變化比較(±s)

組別 例數(shù) 全血黏度高切(200/S)全血黏度低切(3S)纖維蛋白原(g/L)紅細胞比容(低積分數(shù))治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 85 4.96±0.36 4.11±0.48 12.31±0.75 9.54±0.57 5.16±1.32 3.35±0.93 0.68±0.12 0.46±0.23對照組 85 4.98±0.41 4.69±0.56 12.29±0.68 10.33±0.66 5.21±1.27 4.63±0.72 0.67±0.14 0.60±0.31 t 0.337 9 7.250 0 0.182 1 8.351 9 0.251 7 10.033 7 0.500 0 3.343 8 P 0.735 8 0.000 0 0.855 7 0.000 0 0.8016 0.000 0 0.617 7 0.001 0

2.5 不良反應 觀察組用藥后 3例出現(xiàn)皮下注射部位有淤點或淤斑,2例出現(xiàn)頭昏、心慌,不良反應發(fā)生率 5.9%。對照組出現(xiàn)頭痛頭昏 3例,不良反應發(fā)生率 3.5%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.5247,P=0.4681)。兩組患者治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無明顯異常,凝血酶原時間、出凝血時間亦無明顯延長。

3 討論

肺心病基本病理生理是肺動脈高壓,引起右心室肥大,導致右心功能衰竭,而缺氧是肺動脈高壓形成的重要機制,同時在多種血管活性物質、細胞因子、炎癥介質的參與下,與剪切力、炎癥反應和血栓形成通過單獨或相互作用引起肺血管重構,進一步引起肺動脈高壓,病情逐步進展最終導致肺心病的發(fā)生[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期,在缺氧、酸中毒、細菌毒素作用下,增加紅細胞膜的硬度使其變形性降低,血小板聚集率升高,凝血功能增強和纖溶活力降低,血管壁損傷;長期缺氧使紅細胞壓積(HCT)升高,導致患者均有不同程度的微循環(huán)功能障礙。呼吸道感染常常誘發(fā)或加重右心功能衰竭,表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,出現(xiàn)肝腫大,胸水和腹水,全身浮腫。一般經(jīng)過氧療,控制呼吸道感染,強心、利尿等常規(guī)處理,右心功能衰竭可減輕或消失,但仍有部分患者的療效不佳。本文對照組有 20.0%(17/85)的患者對常規(guī)治療無效。

低分子肝素鈣是通過化學解聚或酶解聚生成的肝素片段,平均分子量介于 4000～6500 U之間,抗凝血因子 Xa作用強,抗凝血酶作用弱,小劑量不產(chǎn)生血小板減少,其還可預防血小板釋放 5-羥色胺等遞質,克服了普通肝素的不良反應,生物利用度高,半衰期長。低分子肝素除了有抗凝、防止血小板凝集、降低血液黏滯性作用外,還有抗炎、抗過敏、舒張氣管平滑肌、保護血管內皮、抑制肺動脈痙攣、利尿等作用[4,5]。酚妥拉明是一種非選擇性腎上腺受體阻滯劑,可直接松弛血管平滑肌,主要擴張動脈系統(tǒng),同時也擴張靜脈系統(tǒng),用藥后能使體、肺循環(huán)阻力下降,降低心臟前后負荷及肺動脈壓,對心臟有興奮作用,使心肌收縮力加強,心排血量增加,心室舒張末容量減少,室壁張力降低,心肌耗氧量下降。此外,還能緩解支氣管痙攣,改善通氣[6]。兩藥合用,具有協(xié)同增效作用,能改善肺心病慢性缺氧所引起的各種病理生理變化,降低血液高凝狀態(tài),改善肺功能,從而增加血氧飽和度,增加心肌氧供,并減少心肌氧耗量,減輕心臟的前后負荷增強心肌收縮力,增加心排血量,使心衰得以改善。

本文研究結果顯示,觀察組顯效率和總有效率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.001);CO、SV、LYEF等心功能指數(shù)明顯比對照組升高(P均＜0.05);PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度明顯優(yōu)于對照組(P均 ＜0.001);全血黏度高切與低切、紅細胞比容及纖維蛋白原等血液流變學指標比對照組明顯改善(P均＜0.001);皮下注射部位出現(xiàn)淤點或淤斑等不良反應輕微,停藥后淤點或淤斑自行消退。表明低分子肝素鈣與酚妥拉明聯(lián)合治療肺心病心力衰竭,具有起效迅速、使用安全,療效滿意等優(yōu)勢,具有較好臨床應用價值。

[1]劉文寧.實用臨床呼吸病學.科學技術文獻出版社,2007:395-400.

[2]楊紅衛(wèi),吳群.低分子肝素鈣治療肺心病急性加重期臨床療效.臨床肺科雜志,2008,13(3):349.

[3]楊瑞紅,何權瀛.慢性肺源性心臟病:慢性肺源性心臟病的病因與發(fā)病機制.新醫(yī)學,2005,36(9):502-503.

[4]劉峪.肝素治療肺心病并呼吸衰竭療效分析.中國誤診學雜志,2008,8(4):794-795.

[5]白楊,邱曉明.低分子肝素鈣對肺心病急性發(fā)作并呼吸衰竭的療效觀察.中國實用醫(yī)藥,2008,3(25):16-17.

[6]蔡榴輝,徐遠明,馬柏森.酚妥拉明與低分子肝素鈣治療肺心病并心衰 72例療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(9):17.