羅艷梅，吳友良，梅海權(quán)

(中國(guó)人民解放軍第324醫(yī)院藥劑科，重慶 400020)

伴隨著抗菌藥物的不斷發(fā)展，其濫用給部分患者和社會(huì)造成了極大危害。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，抗菌藥物在各臨床科室的應(yīng)用比較廣泛。筆者對(duì)我院門、急診西藥房處方中抗菌藥物用藥的合理性、給藥方案及藥物聯(lián)用情況進(jìn)行了分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

查閱我院門、急診西藥房2009年1月至12月中單月共6個(gè)月的全部處方，共計(jì)69 062張，從中篩選出使用抗菌藥物的處方13 386張(19.38%)。依據(jù)第16版《新編藥物學(xué)》[1]中抗菌藥物的分類方法，將所用抗菌藥物按品種進(jìn)行分類，并按應(yīng)用頻率進(jìn)行排序。逐張逐項(xiàng)登記抗菌藥物處方中患者的年齡、性別、診斷，用藥的品種、劑量、用法、療程及藥物聯(lián)用情況等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合處方診斷、患者年齡分析用藥的合理性。

2 結(jié)果

13 386張抗菌藥物處方中，共涉及抗菌藥物9類74種，出現(xiàn)頻次總數(shù)為15 788次。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 抗菌藥物種類及品種數(shù)統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物利用分析

世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物的應(yīng)用率控制在30%以內(nèi)。本次調(diào)查顯示，我院門、急診抗菌藥物應(yīng)用率為19.38%，說(shuō)明臨床醫(yī)師在抗菌藥物的應(yīng)用選擇上比較謹(jǐn)慎、合理。

表2 應(yīng)用頻率排序列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

表3 抗菌藥物應(yīng)用合理性分析

由表1可見(jiàn)，我院門、急診應(yīng)用的抗菌藥物中，處方中出現(xiàn)頻次居前3位的分別為青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類，共涉及43個(gè)品種，占總品種數(shù)的58.11% ，應(yīng)用頻率合計(jì)為82.15% 。青霉素類為繁殖期殺菌劑，應(yīng)用前均須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，因其療效高、毒性低、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。部分品種加入了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后作用更穩(wěn)定，擴(kuò)大了抗菌譜，增加了適應(yīng)證。頭孢菌素類亦屬繁殖期殺菌劑，抗菌譜廣、作用強(qiáng)、耐青霉素酶，吸收后組織分布廣泛，部分品種可透過(guò)血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染的治療。因其療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素少，可安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦女。喹諾酮類屬于化學(xué)合成殺菌劑，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌、厭氧菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿菌及非典型分枝桿菌均有很強(qiáng)的抗菌活性;胃腸道易吸收，組織濃度高，體內(nèi)分布廣，可透過(guò)血腦屏障，消除半衰期長(zhǎng)。喹諾酮類藥物應(yīng)用以來(lái)，其細(xì)菌耐藥率明顯增高，因此臨床醫(yī)師應(yīng)注意掌握其適應(yīng)證。

由表2可見(jiàn)，應(yīng)用頻率排序列前4位的分別為托西酸舒他西林片、司帕沙星片、阿奇霉素片、頭孢克肟分散片，這4種藥在處方中出現(xiàn)的頻率為36.71%。托西酸舒他西林是氨芐西林和舒巴坦(1∶1，分子比)以甲烯基相結(jié)合形成的具有雙酯結(jié)構(gòu)的化合物，氨芐西林和舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用可使葡萄球菌、卡他球菌、奈瑟球菌、嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、部分變形桿菌以及擬桿菌等微生物對(duì)氨芐西林的最低抑菌濃度(MIC)下降而增效，并可使產(chǎn)酶菌株對(duì)氨芐西林恢復(fù)敏感。托西酸舒他西林在體內(nèi)分布廣泛，主要用于敏感菌所致泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、膽道、腸道感染以及腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。司帕沙星片屬喹諾酮類抗菌藥物，和其他類型抗菌藥物的作用靶點(diǎn)不同，可抑制DNA回旋酶的切割與連接功能，造成染色體的不可逆性損害，阻止敏感細(xì)菌DNA的復(fù)制，使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。司帕沙星不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，臨床用于敏感菌所致的咽喉、扁桃體、支氣管、肺、膽囊、前列腺、腸道、子宮、中耳、鼻旁竇、皮膚、軟組織、牙組織感染等。阿奇霉素為生長(zhǎng)期抑菌劑，與紅霉素抗菌譜相近，但作用更強(qiáng)，且每日僅需用藥1次，主要用于敏感微生物所致的呼吸道、皮膚和軟組織感染。近年來(lái)，由于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的過(guò)度使用，造成了耐藥菌株的日益增多，而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物之間存在著較密切的交叉耐藥性，因此臨床醫(yī)師應(yīng)注意掌握好適應(yīng)證。頭孢克肟分散片為第3代頭孢菌素，屬繁殖期殺菌劑，主要作用于轉(zhuǎn)肽酶，從而抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、過(guò)敏反應(yīng)較少、對(duì)細(xì)菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，臨床上用于敏感菌所引起的肺炎、支氣管炎、泌尿道炎、淋病、膽囊炎、膽管炎、猩紅熱、中耳炎、副鼻竇炎等。

3.2 合理用藥分析

正確合理選擇抗菌藥物是提高臨床療效、降低藥物不良反應(yīng)、減少或延緩藥物耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。合理應(yīng)用抗菌藥物包括合理選用藥物和制訂合理的用藥方案(如給藥途徑、給藥劑量及次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥等)。本次調(diào)查顯示，我院臨床醫(yī)生的用藥方案和藥物聯(lián)用大多符合2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，但仍有不合理用藥現(xiàn)象。

選藥不合理主要表現(xiàn)在3個(gè)方面:一是普通感冒選用抗菌藥物，處方有794張(62.32%)，而普通感冒一般為病毒所致，如無(wú)并發(fā)癥一般5～7 d痊愈，對(duì)癥治療、多飲水、注意休息即可，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物;二是無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物，處方117張(9.18%)，如前列腺增生等;三是無(wú)必要聯(lián)合用藥，處方363張(28.49%)，如細(xì)菌性咽炎聯(lián)用托西酸舒他西林和頭孢克肟分散片等。

用藥方案不合理主要表現(xiàn)在:給藥劑量偏大，處方主要集中于老年患者，處方305張(2.28%)，老年患者因腎功能生理性減退，應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類等藥物時(shí)，應(yīng)按正常治療量的2/3～1/2給藥;日給藥次數(shù)不當(dāng)，致使給藥間隔時(shí)間加長(zhǎng)，血藥濃度低于治療濃度，不僅達(dá)不到殺菌目的，反而會(huì)引起細(xì)菌耐藥，故對(duì)于時(shí)間依賴性、半衰期短的藥物，應(yīng)將全日劑量分為多次給藥;給藥療程過(guò)短，本次調(diào)查見(jiàn)8例下呼吸道感染患者靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液0.5 g/次、每日1次、療程2 d，且未采用序貫療法，療程太短，給藥劑量不足。

藥物聯(lián)用不合理主要表現(xiàn)在:無(wú)聯(lián)合用藥指征，如急性咽炎、急性扁桃體炎應(yīng)首選青霉素類藥物，若患者對(duì)青霉素過(guò)敏則可選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)用“托西酸舒他西林+奧硝唑膠囊”或“克拉霉素分散片+奧硝唑膠囊”屬無(wú)聯(lián)用指征;聯(lián)用藥物無(wú)相加或協(xié)同作用，如托西酸舒他西林+羅紅霉素、阿莫西林+克拉霉素，前者為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(屬繁殖期殺菌劑)，后者為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(屬快速抑菌劑)，合用時(shí)后者會(huì)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，從而拮抗前者的殺菌活性。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44.