潘杰鋒，張劍杰，方劍俊

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院，浙江 慈溪 315300)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種由胰腺病變影響整個(gè)消化道功能進(jìn)而引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dyfunction syndrome，MODS)的疾病，臨床療效差、死亡率高，一直以來(lái)廣受關(guān)注。筆者采用在傳統(tǒng)治療方法基礎(chǔ)上加用中藥三聯(lián)療法治療SAP患者，改善了SAP患者的胃腸功能，并對(duì)MODS有明顯療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2003年2月至2008年2月收治的46例SAP患者，其中男32例，女14例;年齡26～74歲，平均(43.7±6.2)歲;診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科組《重癥急性胰腺炎診治指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn);均未經(jīng)手術(shù)治療;均有不同程度的腹脹，完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)及其他一些消化功能紊亂的表現(xiàn);病理分型均為出血壞死型。將所有患者隨機(jī)分為甲、乙兩組。甲組23例，男17例，女 6例;平均年齡(42.3±5.5)歲;MODS評(píng)分[2]為(4.9±2.7)分。乙組 23例，男15例，女8例;平均年齡(44.8±5.8)歲;MODS評(píng)分[2]為(15.1±2.5)分。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予傳統(tǒng)綜合療法，包括早期禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、補(bǔ)充血容量、改善胰腺微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、防止感染等治療。乙組在此基礎(chǔ)上于入院第2天開(kāi)始加用中藥三聯(lián)療法進(jìn)行治療。具體方法為，生大黃10～15 g泡于100 mL溫開(kāi)水中，冷卻后胃管注入，保留1 h，每日1次;芒硝250～500 g，腹壁外敷，每日2次;大承氣湯[藥用，大黃(后下)30 g，枳實(shí)、厚樸各 15 g，芒硝(沖)30 g，紅藤、黃連、丹參、延胡索各 15 g]，水煎取汁200 mL，保留灌腸1 h，每日1次。療程均為3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄24 h胃腸減壓管引流量少于200 mL(不含胃管內(nèi)注入的生大黃)出現(xiàn)的時(shí)間;腸鳴音大于3次/min出現(xiàn)的時(shí)間;首次自主排便出現(xiàn)的時(shí)間;自覺(jué)腹脹緩解出現(xiàn)的時(shí)間。以Marshall的MODS的評(píng)分系統(tǒng)比較MODS評(píng)分[2]。失敗為消化道癥狀未緩解、病情惡化甚至死亡;有效為消化道癥狀緩解;痊愈為癥狀消失，血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常，肝腎功能恢復(fù)正常，腰部B超、CT提示胰腺正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，乙組臨床療效優(yōu)于甲組。

表1 兩組患者臨床癥狀及療效結(jié)果比較

3 討論

86.9%的SAP患者死亡是由MODS所致[3]。MODS的發(fā)生原因直接或間接與整個(gè)消化道功能紊亂相關(guān)。由于胰腺壞死，滲出刺激腹腔神經(jīng)叢影響其對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)控，引起胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，使腸壁瘀血、水腫，黏膜屏障被破壞，出現(xiàn)完全或不完全性麻痹性腸梗阻癥狀，早期主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、腸鳴音減弱、停止排便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，進(jìn)而影響心、肺、肝、腎等器官的功能，可表現(xiàn)為MODS[4]。腸黏膜屏障受損會(huì)加速細(xì)菌易位。細(xì)菌學(xué)研究表明，胰腺壞死組織繼發(fā)感染的細(xì)菌75%以上為腸道常駐菌群，這提示腸源感染在SAP的MODS發(fā)生中占主導(dǎo)作用[5]。腸道細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)后進(jìn)一步刺激已活化的單核巨噬細(xì)胞，釋放過(guò)量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，對(duì)胰腺及全身器官形成第二次打擊，誘發(fā)和加重MODS，甚至可現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)[6]。

生大黃、芒硝及大承氣湯治療SAP，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]。生大黃有行瘀破積、瀉熱逐腑、導(dǎo)瀉、利膽、收斂的作用?，F(xiàn)代研究表明，大黃用于胰腺炎的治療可抑制胰酶活性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排除腸內(nèi)積糞、積氣、積液，消除有毒物質(zhì)，降低腹內(nèi)壓;同時(shí)有抑菌抗感染，改善腸道微循環(huán)、保護(hù)腸道黏膜屏障作用，從而減少細(xì)菌移位和毒素吸收[7]。芒硝具有瀉下、消腫利尿抗炎等活性，以及強(qiáng)大的吸水能力，能將腹腔積液及胰腺水腫液吸出，減輕腹脹及腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胰腺炎癥壞死好轉(zhuǎn)，達(dá)到消炎、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)消化道功能盡早恢復(fù)的目的。芒硝敷于腹壁數(shù)小時(shí)后凝結(jié)成結(jié)晶狀，表明其有吸附腹部水分的作用，可使腫脹的腹腔內(nèi)器官消腫[8]。大承氣湯由大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝組成，具有抑制胰酶、改善腸道血供、保護(hù)腸黏膜、減少內(nèi)毒素生成、消除氧自由基的作用[9]。三藥聯(lián)用，可更有效地促進(jìn)SAP患者胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸血運(yùn)，保護(hù)胃腸黏膜，抑制細(xì)菌易位，進(jìn)而全面改善胃腸道功能，阻止MODS的進(jìn)展，療效較好且無(wú)明顯副作用。

需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，中藥三聯(lián)療法只是輔助治療，SAP是一種全身性疾病，仍需以傳統(tǒng)的綜合治療方法為主導(dǎo)。此中藥三聯(lián)療法強(qiáng)調(diào)早期給藥，以盡早阻斷MODS的發(fā)生環(huán)節(jié)，降低MODS的發(fā)生率，阻止已出現(xiàn)的MODS的進(jìn)一步進(jìn)展;但消化道功能恢復(fù)和MODS癥狀好轉(zhuǎn)的確切相關(guān)性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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[6]幸 軍，馮青青，李春安，等.善得定和生大黃聯(lián)合應(yīng)用治療重癥急性胰腺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(7):468-469.

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