許凌云

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科,江蘇常州,213003)

乳頭溢液是乳腺疾病的三大癥狀之一,其發(fā)病率僅次于乳房腫塊和乳腺疼痛。它占全部乳腺疾病的5%～10%[1]。乳頭溢液多屬良性病變,但亦可能是惡性疾病的預兆。本院2007年1月～2009年12月收治乳頭溢液患者60例,均行手術治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組60例,均為已婚非哺乳期女性,年齡25～67歲,其中≤50歲33例,>50歲27例,60例患者中雙側溢液3例,其余均為單側,左側32例,右側25例,病程2d～10年,合并乳腺腫塊12例,全組血性溢液(包括鮮紅色,暗紅色或咖啡色)29例,漿液性25例,水樣4例,乳汁樣2例。

1.2 術前檢查

本組60例術前均行乳頭溢液涂片細胞學檢查及乳房彩色超聲檢查。其中>35歲以上者均拍乳房X線片,并有28例行鉬靶乳房造影檢查。乳頭溢液涂片細胞學檢查中38例鏡下可見上皮細胞,3例找到癌細胞,3例見異型細胞;乳房彩色超聲提示乳房腫塊12例,乳腺導管內腫瘤5例,乳腺導管擴張 12例,未見明顯陽性征象31例;乳腺鉬靶片顯示粟粒狀鈣化影有3例;28例行鉬靶乳管造影的患者中導管擴張16例,導管擴張伴充盈缺損12例。

1.3 治療方法

本組均采用手術切除,其中行病變導管加周圍部分腺體切除49例,單純乳房切除3例,乳癌根治術1例,乳癌改良根治術7例。

2 結 果

乳腺導管內乳頭狀瘤31例,乳腺囊性增生病10例,乳腺導管擴張8例,乳腺導管內癌3例,乳腺浸潤性導管癌8例。乳頭溢液性質與乳腺疾病的關系見表1。

表1 乳頭溢液性質與乳腺疾病的關系

本組病例術后均進行定期隨訪,目前尚未發(fā)現復發(fā)病例。

3 討 論

3.1 乳頭溢液的性質及臨床意義

乳頭溢液分為生理性和病理性2大類,生理性溢液多見于人哺乳期及斷乳后1年內、服用避孕藥等,生理性溢液多為乳汁樣、水樣及漿液樣,常發(fā)生于多乳多個導管,一般無需特別處理。病理性溢液在乳腺疾病中的發(fā)病率3%～8%[2],多為血性或漿液性,多發(fā)生于單側乳腺單個導管,偶見于單側多個導管或雙側單、多導管。引起乳頭溢液的常見疾病是導管內乳頭狀瘤,乳腺囊性增生癥,導管擴張癥和乳腺癌等,其中最常見為導管內乳頭狀瘤,而乳腺癌占9.3%～29.3%[3-4]。年齡在50歲以上的血性乳頭溢液的乳癌患病率超過50%[5]。本組病例中導管內乳頭狀瘤占51.7%,乳腺囊性增生癥占16.7%,導管擴張癥占13.3%,乳腺癌占18.3%,同文獻基本一致[6]?！?0歲乳頭血性溢液12例,乳癌6例達50%。

3.2 臨床診斷

乳頭溢液在臨床上常為首發(fā)和唯一的表現,而乳腺區(qū)觸診甚至單純乳腺鉬靶片亦往往不能發(fā)現任何異常,故進一步明確病變部位和性質在外科治療中顯得尤為重要。目前常用的診斷方法有:乳頭溢液的脫落細胞學檢查、超聲檢查、乳腺鉬靶攝影、乳腺導管造影及近年開展的乳管鏡檢查等。

乳頭溢液脫落細胞檢查是根據細胞及細胞核形態(tài)、異型程度做出診斷的。該方法無創(chuàng)、簡便易行,患者易于接受,并且有助于明確病因,其準確性33.3%～100%,平均63.8%[7]。本組病例11例惡性病變中3例查到癌細胞,3例查到異型細胞。超聲檢查可以了解乳管擴張情況、發(fā)現乳管內微小占位病變,對乳管內乳頭狀瘤較為敏感[8],本組為48.3%(29/60)。乳腺鉬靶片乳癌常表現為腫塊局部浸潤、毛刺、微鈣化、皮膚增厚、乳頭內陷及彗尾征等,適于合并有乳腺腫塊的患者。乳腺導管造影可以提供溢液導管比較清晰的X線圖像,對乳頭溢液的診斷和鑒別診斷有很大幫助,是一個重要的輔助診斷方法[9]。尤其對僅有乳腺溢液而體檢難以觸及腫塊,其他輔助檢查陰性者。乳腺導管造影能在術前明確病變部位、大小、性質及程度。本組有28例行乳腺導管造影,24例與術后病理符合,達85.7%。乳管鏡是近年來開展的一項全新的診斷方法,為需要手術的患者提供明確的定位,同時可進行鏡下活檢,使部分患者避免了不必要的切除活檢[10]。

3.3 治療

乳頭溢液的治療應重視病因,仔細鑒別患者是生理性溢液還是病理性溢液。手術是治療病理性乳頭溢液的首選方法,特別是血性溢液及(或)不伴腫塊者。根據不同的病情,手術包括乳腺腫物切除術、病變乳腺導管切除術、乳腺單純切除術及各種乳腺癌手術。手術切除的難點在于病灶的準確定位。我們采用的方法是乳頭為中心,在乳暈區(qū)按順時針方向按壓乳腺,觀察乳頭有無液體溢出,捫壓溢液處即是病變所在部位。然后自乳頭溢液孔處插入導絲作為引導物,沿乳頭做放射狀切口,將病變導管及周圍部分腺體一并切除并送冰凍切片。若診斷為良性病變,切除乳腺病變導管中央部及受累區(qū)腺體即可;若診斷為惡性病變,則按臨床分期及病灶部位決定具體乳腺癌手術方案。對于乳頭狀瘤病或合并細胞高度間變者,則行乳腺單純切除術。

[1]何三光.外科專家經驗文集[M].沈陽:沈陽出版社,1993:351.

[2]錢允慶,吳盾利.乳頭溢液的診斷與處理[J].實用外科雜志,1986,6(11):562.

[3]Vargas HI,Vargas M P,Eldrageely K,et al.Outcomes of clinical and surgical assessment of women with pathological nipple discharge[J].Am Surg,2006,72(2):124.

[4]Sauter ER,Schlatter L,Lininger J,et al.The association of bloody nipple discharge with breast pathology[J].Surgery,2004,136(4):780.

[5]李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京:科學技術出版社,2000:387.

[6]Henry PL.Management of nipple discharge[J].World J Surg,1998,13(6):736.

[7]Cardenosa G,Doudna C,Eklund GW.Ductogragy of the breast:technigue and findings[J].Am J Surg,1985,149(5):789.

[8]梁廷波,鄭樹森,鄭君.乳腺導管內乳頭狀瘤影像學診斷32例報告[J].中華普通外科雜志,1999,14(1):75.

[9]闞秀.乳腺癌臨床病理學[M].北京:北京醫(yī)科大學·中國協和醫(yī)科大學聯合出版社,1993:51.

[10]沈坤煒,陸勁松,袁建達,等.乳腺導管內乳頭狀病變的乳管內視鏡檢查[J].中華外科雜志,2000,38(4):275.