何文宗,周 詠,沙德高

(1.江蘇省江都市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇江都,225200;2.江蘇省江都市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇江都,225200)

近年來,隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于各種危重病的搶救中,伴之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)病例日益增多,且隨著人口老齡化,基礎(chǔ)病多,以及耐藥菌的出現(xiàn),盡管采取各種預(yù)防措施,但VAP仍是重癥患者機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥之一,治療難度很大,作者對(duì)本院3年來的VAP患者進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2007年5月至2010年5月于本院診斷為56例VAP患者作為調(diào)查對(duì)象。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:機(jī)械通氣48 h以上,且X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤性病灶,同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)中兩項(xiàng):①發(fā)熱,體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上;②外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L;③出現(xiàn)膿性分泌物或較前增多;④氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性(病原菌濃度 ≥105cfu/mL)。

1.2 方法

對(duì)56例患者行肺深部抽吸下呼吸道分泌物送細(xì)菌室培養(yǎng),分離病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本常規(guī)培養(yǎng)、分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行,用手控法做細(xì)菌鑒定,用K-B法做藥敏試驗(yàn),同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)大腸桿菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603作質(zhì)量控制。

2 結(jié) 果

56例VAP患者共檢出79株細(xì)菌陽性標(biāo)本,主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌54株、真菌21株、革蘭氏陽性球菌4株。革蘭氏陰性桿菌中,鮑曼不動(dòng)桿菌19/79占首位;大腸埃希菌12/79;肺炎克雷伯菌10/79;銅綠假單胞菌8/79,白色念珠菌15/79,曲霉菌2/79。革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主3/79,見表1。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表2。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布

表2 主要革蘭氏陰性桿對(duì)常用抗菌藥物的耐藥

白色念珠菌Ⅰ型耐藥情況:白色念珠菌Ⅰ型(n=15),氟康唑(2/15);兩性霉素B(0);酮康唑(0);伊曲康唑(3/15);益康唑(0)。

3 討 論

VAP是患者接受機(jī)械通氣48 h后并發(fā)的肺部感染,是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2-5]。選擇最佳抗生素治療方案,救治VAP患者是醫(yī)務(wù)工作者首先關(guān)注的重點(diǎn)。

研究結(jié)果顯示,本院VAP患者病原菌以G-桿菌為主(68.35%),鮑曼不動(dòng)桿菌在其中占首位(24.05%),對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等耐藥,對(duì)美羅培南、左氧氟沙星、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦敏感性較高;大腸埃希菌(15.19%)對(duì)美洛西林、慶大霉素、頭孢哌酮、氨芐西林耐藥,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星敏感性好;肺炎克雷伯菌(12.66%)對(duì)磷霉素,氨芐西林耐藥,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因敏感性高。真菌在本院VAP患者中占一定比例(26.58%),以白色念珠菌感染為主(18.99%),氟康唑、伊曲康唑敏感性不如兩性霉素B及益康唑。本院上述情況分析與Hartzell JD等報(bào)道類似[6],尤其鮑曼不動(dòng)桿菌感染率在腦外科和重癥病房呈明顯增高趨勢(shì)?？赡芘c上述病房大量使用廣譜抗生素治療后殺死敏感菌而耐藥菌不受影響有關(guān)[7]。大腸桿菌、肺炎克雷伯菌在本院也很常見,其中ESBL陽性菌株多見,細(xì)菌ESBL主要由質(zhì)粒介導(dǎo),通過接合作用在細(xì)菌間廣泛傳播導(dǎo)致多重耐藥。對(duì)上述G-菌的藥敏試驗(yàn)顯示,針對(duì)上述G-菌感染VAP患者在使用降階梯治療等策略的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)多重耐藥菌的聯(lián)合用藥和抑酶治療。尤其對(duì)長時(shí)間機(jī)械通氣的病人(>7 d),它是我們關(guān)注的重點(diǎn)。一旦臨床癥狀改善,體溫、血象正常及時(shí)停藥,防止二重感染。

真菌培養(yǎng)陽性率在本院除G-桿菌,位居第2位,達(dá)26.58%,為繼發(fā)性二重感染,與患者較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物有關(guān)。本院在VAP治療過程中,初期基本不會(huì)實(shí)施預(yù)防性抗真菌藥物治療,主要考慮患者的醫(yī)療費(fèi)用及藥物的副作用。真菌感染在本院有上升趨勢(shì),因此,在對(duì)長時(shí)間機(jī)械通氣的廣譜抗菌藥物使用的病人有必要重點(diǎn)注意后期的真菌的繼發(fā)性二重感染存在。對(duì)于病情危重、廣譜覆蓋G-G+菌藥物治療效果不佳的病人,不論真菌培養(yǎng)結(jié)果如何,經(jīng)驗(yàn)性抗真菌用藥,可能對(duì)部分難治性VAP患者有利。

有研究表明,與VAP發(fā)病關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素有6項(xiàng)[8-10]:①非感染慢性肺部疾病;②機(jī)械通氣時(shí)間(>7 d);③留置胃管腸飼營養(yǎng);④應(yīng)用H2-受體拮抗劑或制酸劑;⑤抗生素聯(lián)合應(yīng)用(>2種);⑥激素的應(yīng)用[11-13]。因此,上述情況均應(yīng)是VAP抗生素使用過程中考慮的問題。

總之及時(shí)動(dòng)態(tài)了解本地區(qū)、本單位VAP的病原學(xué)構(gòu)成,加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整治療策略,是治療VAP的關(guān)鍵所在。

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