吳麗麗 楊文東

人工流產(chǎn)術(shù)是指在妊娠 12周以內(nèi),用人工的方法終止妊娠者[1]。人工流產(chǎn)是避孕失敗導(dǎo)致意外妊娠的常用補(bǔ)救措施之一,但手術(shù)對(duì)妊娠婦女所造成的痛苦是顯而易見的,其手術(shù)難度大,吸宮不全、損傷子宮、子宮穿孔等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[2]。近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者為了減少人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥以及減輕受術(shù)者的疼痛,在人工流產(chǎn)術(shù)前用藥物軟化宮頸和擴(kuò)張宮頸作了許多研究[3-6]。筆者選擇米索前列醇聯(lián)合笑氣用于人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛,取得了滿意效果,現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 2006年 8月至 2009年 7月,選擇來本站婦產(chǎn)科門診經(jīng)B超確診為宮內(nèi)妊娠早孕,要求終止妊娠的健康而無禁忌證的婦女 360例,所有對(duì)象年齡介于 19～43歲,孕周 6～12周,孕次 1～6次,隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組(210例)和對(duì)照組(150例)。兩組對(duì)象年齡、孕周、孕產(chǎn)次等情況,差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。受術(shù)者均排除心、肝、肺、腎等慢性疾病。

1.2 設(shè)備及藥品 采用北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的氣體供應(yīng)裝置,笑氣由北京北氧特種氣體研究所生產(chǎn)加壓裝在鋼筒內(nèi),米索前列醇為北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn),0.2mg/片。

1.3 方法 用藥前后,要分別測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征,查血、尿常規(guī)、查陰道分泌物,簽知情同意書。實(shí)驗(yàn)組 210例,在手術(shù)前 4h排空膀胱后于陰道后穹隆處放米索前列醇1片,平臥 4 h后,患者再次排空膀胱,取膀胱截石位,全身放松,在外陰消毒開始時(shí),即讓受術(shù)者吸入笑氣。使用裝有50%氧化亞氮(N2O)與 50%氧(O2)混合氣體的鋼筒,鋼筒口連接一個(gè)能隨患者呼吸而啟閉的自動(dòng)活瓣,再用螺紋管接至面罩供患者吸入?；颊邔⒚嬲志o貼口鼻,先做 3～5次深呼吸,采用緊閉法間斷自控吸入,術(shù)中可反復(fù)吸入,由患者自己掌握。手術(shù)操作完畢即可停止吸入。對(duì)照組 150例,用米索前列醇片同 A組。所有手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行,由專人操作,按常規(guī)步驟施術(shù),術(shù)中及術(shù)后由專職人員觀察,記錄受術(shù)者疼痛情況、全身不良反應(yīng),并記錄心率、呼吸、血壓等。吸宮時(shí)負(fù)壓控制為 400～500 m mH g,人工流產(chǎn)術(shù)由專人負(fù)責(zé)。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[7]。 0級(jí)(無痛):無疼痛感,表情自然,安靜合作;Ⅰ 級(jí)(輕痛):腰酸腹脹可忍受,微汗或出汗;Ⅱ級(jí)(中痛):明顯的腰酸痛伴出汗,呼吸急促,仍可忍受;Ⅲ級(jí)(重痛):強(qiáng)烈腰酸腹痛,不能忍受,多伴喊叫不安。0級(jí)、Ⅰ級(jí)為有效,Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為無效。

1.5 宮口松弛情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:能一次性通過 6號(hào)宮頸擴(kuò)張器;②有效:能一次性通過 5.5號(hào)宮頸擴(kuò)張器;③無效:需選≤5號(hào)宮頸擴(kuò)張器通過?？傆行О@效和有效。

1.6 操作時(shí)間及難易度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 操作時(shí)間從開始鉗夾至刮宮干凈為止。①容易:操作時(shí)術(shù)者自覺輕松自如,手術(shù)在10min內(nèi)完成;②較難:操作時(shí)術(shù)者有費(fèi)力感,手術(shù)在 10～20min內(nèi)完成;③難:操作時(shí)術(shù)者有明顯費(fèi)力感,手術(shù)時(shí)間在20min以上。

1.7 術(shù)中出血量計(jì)算 在人工流產(chǎn)術(shù)結(jié)束時(shí)將全部吸出物用紗布或?yàn)V網(wǎng)濾過,用紗布?jí)K測(cè)量出血量,每塊紗布吸血約 5～8ml。

1.8 副反應(yīng)及人工流產(chǎn)綜合征判定標(biāo)準(zhǔn) 見樂杰主編婦產(chǎn)科學(xué)[8]。術(shù)時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過緩、面色蒼白、頭昏、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀為人工流產(chǎn)綜合征。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料均以±s表示,兩組間或組內(nèi)顯著性比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料著性比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸松弛情況比較見表 1。

表1 宮頸松弛程度(例,%)

表1顯示,實(shí)驗(yàn)組的顯效率顯著高于對(duì)照組 (P＜0.01),但總有效率無顯著性差異(P＞0.05)。故兩組對(duì)于宮頸均有松弛作用,兩者效果相近,但實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 術(shù)中疼痛情況比較 見表 2。

表2 術(shù)中疼痛情況(例,%)

表2顯示,實(shí)驗(yàn)組的無痛率(0級(jí))及有效率均顯著高于對(duì)照組 (P＜0.01),無效率則顯著低于對(duì)照組 (P＜0.01)。鎮(zhèn)痛作用實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組強(qiáng)。

2.3 操作時(shí)間及難易度比較見表 3。

表3 表3手術(shù)操作時(shí)間及難易度(±s,例,%)

表3 表3手術(shù)操作時(shí)間及難易度(±s,例,%)

注:v s對(duì)照組,※P＜0.01

組別 n 清宮或鉗刮手術(shù)時(shí)間(m i n) 容易 較難 難實(shí)驗(yàn)組 210 7.9±1.2※ 169(80.5)※ 37(17.6) 4(1.9)對(duì)照組 150 14.7±2.4 85(56.7) 52(34.6) 13(8.7)

表3顯示,實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)操作時(shí)間顯著低于對(duì)照組 (P＜0.01),容易率則顯著高于對(duì)照組 (P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)操作時(shí)間縮短且手術(shù)容易操作。

2.4 術(shù)中、后出血情況比較見表 4。

表4 手術(shù)操作中、后出血情況(±s)

表4 手術(shù)操作中、后出血情況(±s)

注:v s對(duì)照組,▽ P＞0.05

組別 n 術(shù)中出血量(m l) 術(shù)后陰道出血停止時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 210 31.5±7.9▽ 4.6±1.3▽對(duì)照組 150 35.8±10.2 4.9±1.7

表4顯示,兩組術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血停止時(shí)間均無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后恢復(fù)情況均較好。

2.5 副反應(yīng)比較 術(shù)中對(duì)照組 3例發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征,發(fā)生率 2.0%(3/150),實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征。實(shí)驗(yàn)組210例笑氣吸入者,術(shù)畢感頭暈、惡心、嘔吐、乏力者 57例,占27.1%,余未觀察到其他不良反應(yīng)。

3 討論

米索前列醇是前列腺素E 1類似物,能特異作用于子宮頸和子宮,它的作用機(jī)制是刺激宮頸纖維細(xì)胞,使儲(chǔ)存細(xì)胞中的膠原蛋白及彈力蛋白酶釋放出來[9-12],通過前列腺素受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時(shí)間內(nèi)使宮頸成熟、軟化、擴(kuò)張,宮頸明顯擴(kuò)張并能增加子宮平滑肌張力,使子宮內(nèi)壓力升高引起子宮收縮,同時(shí)還阻斷子宮頸神經(jīng)末梢反應(yīng),降低迷走神經(jīng)興奮性,從而降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。是目前已知的最強(qiáng)的子宮收縮藥物。米索前列醇所引起的全身不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)等,口服時(shí)尤為明顯。采用陰道后穹隆給藥,藥物劑量小,避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物直接從陰道壁吸收,無首過效應(yīng),保證藥物的有效濃度,可持續(xù)發(fā)揮藥物的效應(yīng),直接作用于宮頸,顯效快,軟化宮頸效果顯著[13]。笑氣為無色、有甜味的惰性氣體,化學(xué)性能穩(wěn)定,不燃燒,不爆炸,是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),改變離子通道的通透性而產(chǎn)生藥理作用,其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱[14],50%左右濃度的笑氣在人工流產(chǎn)術(shù)中能充分發(fā)揮作用。笑氣吸入時(shí)對(duì)呼吸道無刺激,與血紅蛋白不結(jié)合,對(duì)心、肺、肝、腎功能無損害[15],不影響呼吸,顯效快,無蓄積作用,受術(shù)者意識(shí)清醒,能主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員配合,可明顯減輕術(shù)中的疼痛反應(yīng),有宮口松弛作用,不影響子宮收縮,降低人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率,增加了手術(shù)的安全性。米索前列醇聯(lián)合笑氣具有鎮(zhèn)痛、松弛宮頸等的作用。本研究結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組宮頸松弛的顯效率顯著高于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組的無痛率(0級(jí))及有效率均顯著高于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)操作時(shí)間顯著低于對(duì)照組,容易率則顯著高于對(duì)照組;兩組術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血停止時(shí)間均無顯著性差異。因此,米索前列醇聯(lián)合笑氣用于無痛人工流產(chǎn)術(shù),具有宮頸松弛及鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短且容易的特點(diǎn),是一種有效、安全的終止早期妊娠的方法。

子宮頸是由結(jié)締組織、平滑肌、血管和彈性纖維組成,其感覺神經(jīng)豐富,主要是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)及向心傳導(dǎo)的感覺神經(jīng),且大部分位于子宮頸,人工流產(chǎn)術(shù)中牽拉、擴(kuò)張宮頸均可引起疼痛,負(fù)壓吸引時(shí),刺激組織釋放某些致痛物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢,而引起疼痛,人工流產(chǎn)綜合征是由于宮頸受牽拉、擴(kuò)張的刺激,引起迷走神經(jīng)興奮而致的血壓、心率下降、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等一系列癥狀,手術(shù)過程中大多數(shù)受術(shù)者會(huì)有明顯疼痛和精神高度緊張表現(xiàn),無痛人工流產(chǎn)是一種趨勢(shì)。在本研究中對(duì)照組 3例發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征,發(fā)生率 2.0%(3/150),實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征。笑氣吸入后迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,它通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生藥理作用。但實(shí)驗(yàn)組210例笑氣吸入者,術(shù)畢感頭暈、惡心、嘔吐、乏力者 57例,占 27.1%。因此,米索前列醇聯(lián)合笑氣用于無痛人工流產(chǎn)術(shù),能夠減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。

總之,本研究采用術(shù)前 4 h陰道后穹隆放米索前列醇,手術(shù)時(shí)聯(lián)合加用笑氣,可使宮頸擴(kuò)張達(dá)到良好狀態(tài),能有效地解除術(shù)中的疼痛,因?qū)m頸松弛,縮短手術(shù)操作時(shí)間且手術(shù)操作相對(duì)容易,減輕受術(shù)者對(duì)手術(shù)的恐懼,并能避免人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生,兩者聯(lián)合應(yīng)用,起到協(xié)同互補(bǔ)作用,有效地抑制人工流產(chǎn)術(shù)中副反應(yīng)的發(fā)生,是一種操作簡(jiǎn)便、有效、安全的終止早期妊娠的方法。

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