賀衛(wèi)國

合理用藥是臨床用藥的理想境界,但說起來容易,做起來難。實際上,臨床用藥中存在相當(dāng)不合理用藥現(xiàn)象,這些不合理用藥現(xiàn)象是由多方面的因素造成的。因此,臨床用藥管理首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀,分析造成這種現(xiàn)狀的各種因素,然后有針對性地尋求解決的辦法[1]。為此,定期對門診處方進(jìn)行抽查,記錄不合理用藥情況并進(jìn)行歸納分析。

1 資料與方法

對本院 2009年 1～6月份門診處方進(jìn)行抽樣分析,每月隨機(jī)抽查 5日的處方,10 985張,處方樣本基本覆蓋全院門診各科室,具有一定的代表性。依據(jù)《新編藥物學(xué)》(第 5版)[2]、各藥口說明書及相關(guān)資料,對不合理處方用藥類型、張數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

10 985張?zhí)幏街泄舶l(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象處方 692張占6.3%,其具體情況見表 1。

表1 不合理用藥的處方情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 配伍或聯(lián)用不合理

3.1.1 溶劑選擇不合理 如青霉素類藥物除苯唑西林等惡唑類藥物有耐酸性質(zhì),可選擇 5%的葡萄糖溶液作為溶媒外,其他青霉素類抗菌藥物則在近中性(p H6～7)條件下穩(wěn)定,其酸性或堿性溶媒均可加速藥物分解,故宜用生理鹽水或注射用水作溶媒。甲磺酸培氟沙星不能與含氯離子的溶媒混合,因其易發(fā)生沉淀。此外,水溶性維生素粉劑不能用含有電解質(zhì)的溶液作溶媒,而宜用 5%葡萄糖溶液。

3.1.2 同類藥物聯(lián)合使用或重復(fù)使用 如抗生素,每一種藥物都有一定的抗菌譜,一種病原菌,醫(yī)生可以選擇多種抗菌藥物,如厭氧菌感染時可選用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等,一般來說作用機(jī)制相同或作用方式相似的藥物不宜聯(lián)合使用,如選擇了甲硝唑治療厭氧菌感染,就不要再聯(lián)合克林霉素,因其均對厭氧菌引起的感染有效,不必同時使用[3]。

3.1.3 藥物之間理化性質(zhì)改變 如維生素C與碳酸氫鈉使用,二者間會發(fā)生理化性質(zhì)的變化。維生素 B 6與三磷酸腺苷二鈉同時輸液時,因維生素B6的 pH值為 3～4,而三磷酸腺苷二鈉在p H8～9時相對穩(wěn)定,故二者同時輸液時有可能使三磷酸腺苷二鈉發(fā)生沉淀,可能會影響療效或產(chǎn)生副作用。如抗菌藥物與微生態(tài)制劑合用,這在不合理處方中并不少見。大多數(shù)微生態(tài)制劑對抗菌藥物敏感,二者同時使用會使微生態(tài)藥物在療效大大降低。若非聯(lián)用不可,則應(yīng)間隔 2～3 h后服用,以免影響藥物的治療效果。應(yīng)用氟喹酮類藥物時,要注意不能與抗酸藥及含鋁離子、鎂離子、鐵離子、鋅離子和鈣離子等同時使用,因這些多價金屬陽離子會與氟喹諾酮類發(fā)生絡(luò)合作用,減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度,降低其生物和性。

3.1.4 聯(lián)合時藥效降低 青霉素與阿莫西林聯(lián)用,不但不會增加藥效,反而可能降低藥效。二者均作用于細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白而發(fā)揮抗菌作用,合用可因競爭同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。

3.2 選藥不合理

3.2.1 藥品劑型選擇不合理 如外用藥物選擇一般的片劑,這樣可因局部環(huán)境因素的影響而使藥物難以吸收,達(dá)不到治療效果。另外,一些抗生素外用會增加不良反應(yīng)如過敏反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2.2 特殊情況下的用藥不合理 如對肺部感染患者同時使用了氨茶堿和林可霉素或克林霉素等,克林霉素、林可霉素可抑制 P 450酶活性,降低茶堿的清除率,增高其血藥濃度,這樣有可能增加藥物的毒性。另外,對糖尿病患者用含糖的制劑、有消化道潰瘍患者用阿司匹林等。

3.3 用法用量方面

3.3.1 用藥間隔存在問題 如門診使用 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 1次/d(靜脈注射),因其屬于時間依賴性抗菌藥物,血藥濃度高出最小抑菌濃度 4～5位時療效明顯,血藥濃度再高也不能增加療效。一般來說,血藥濃度高于最小抑菌濃度持續(xù)時間應(yīng)大于給藥期間的40%～50%時療效才明顯,故應(yīng)把一天的總劑量間隔 6～8h給予是比較合理的。

3.3.2 劑量小影響療效 如抗生素應(yīng)用中存在劑量偏小現(xiàn)象,這樣不但影響療效,而且會誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。

3.3.3 劑量過大 主要見于一些抗生素類藥物,其目的是為了增加藥物的治療作用,但這勢必增加用藥的風(fēng)險,使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加。

3.4 藥物濫用問題

3.4.1 精神藥物濫用 如治療失眠時開具較大劑量的安定類藥物,不僅是單次用量較大,而且總量也較大,這違背了精神藥物的使用和管理原則。

3.4.2 用藥指征不對用藥 這種現(xiàn)象也是比較常見的。如上呼吸道感染患者普遍使用了抗菌藥物,這顯然是不合理的。因為上呼吸道感染多數(shù)是病毒引起,并無應(yīng)用抗菌藥物的指征,而臨床上使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常多見。

3.4.3 高起點用藥 這一現(xiàn)象主要見于抗生素類藥物的應(yīng)用。一般地說,對輕癥與局部感染患者應(yīng)優(yōu)先選擇非限制使用的抗菌藥物進(jìn)行治療,但作為預(yù)防性用藥,不應(yīng)該一開始就選用頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸等。

導(dǎo)致不合理用藥的原因很多,醫(yī)生、藥師、患者等都會對不合理用藥現(xiàn)象產(chǎn)生作用。醫(yī)生是藥物治療的主導(dǎo)者,掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán),醫(yī)生個人的醫(yī)藥知識、臨床用藥經(jīng)驗、藥物信息掌握程度、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度,都會影響其藥物治療決策和開處方行為,導(dǎo)致不合理用藥[4]。藥師在整個臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師對不合適用藥的責(zé)任主要有:調(diào)配處方時審方不嚴(yán);對患者的正確用藥指導(dǎo)不力;缺乏與醫(yī)護(hù)人員的密切協(xié)作與信息交流。患者不遵守醫(yī)生制定的藥物治療方案的行為稱為患者不依從性(non-compliance),也是導(dǎo)致不合理用藥的重要因素,患者不依從的原因主要有:對藥物療效期望過高;理解、記憶偏差;不能耐受藥物不良反應(yīng);經(jīng)濟(jì)承受能力不足;濫用藥物等。

本次處方分析還發(fā)現(xiàn)除以上情況外,還較多地存在著處方書寫不規(guī)范的情況。如處方前記錄項目不全,藥物無含量,未注明用法,以瓶或盒論量,無處方日期等問題。調(diào)查中表現(xiàn)出的不合理用藥處方比例較高,一方面說明部分臨床醫(yī)生對一些藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面,合理用藥意識不強(qiáng),有的在利益的驅(qū)動下違規(guī)濫用藥物。另一方面說明藥房調(diào)劑人員對不合格處方的判斷能力有限,未能嚴(yán)把處方審查關(guān)。為保障患者用藥安全、合理、有效,充分發(fā)揮藥物的治療作用,醫(yī)療單位應(yīng)結(jié)合職業(yè)道德教育,加大對合理用藥的宣傳力度,舉辦處方分析知識講座,開展處方審查及評議,提高臨床醫(yī)生和藥師的素質(zhì),促進(jìn)臨床合理用藥。

[1] 黃曉斌.我院門診處方中不合理用藥分析.福建醫(yī)藥雜志,2000,22(1):216.

[2] 邱海波.藥效動力學(xué)與抗生素的合理應(yīng)用.中國處方藥,2005,32(11):42.

[3] 張芳,徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用(二).中國臨床醫(yī)生,2001,29(4):59.

[4] 張宗久.加強(qiáng)藥事與臨床用藥監(jiān)管,促進(jìn)藥物合理應(yīng)用.中國藥房,2005,16(9):644-648.