劉 馳 肖海燕 李 柳 張珊珊 鄭春梅 徐 述 唐旭東 麻 柔 劉 鋒

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科(北京 100091)

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(Pure red cell aplasia,PRCA,簡稱純紅再障)是一種以骨髓紅系造血衰竭為特征的血液病,臨床以貧血為主要表現(xiàn),血小板正常,少數(shù)患者白細(xì)胞可有輕度減少,臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色無華、耳鳴、心悸、氣短、腰膝無力?？煞譃橄忍煨院瞳@得性,獲得性 PRCA發(fā)病機(jī)制常與異常免疫有關(guān)。從1999年至2009年,筆者用補(bǔ)腎活血解毒中藥聯(lián)合小劑量環(huán)孢菌素 A治療獲得性 PRCA11例,取得良好療效,副作用少,病人耐受性好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 本組11例,均為本院住院或門診被確診純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者,其中男性 6例,女性5例;年齡54～85歲;其中初治者4例,另外7例為西醫(yī)治療無效或副作用不能耐受,其中醋酸潑尼松(30～60mg/d)無效4例,不能耐受常規(guī)劑量環(huán)孢菌素A(250～300mg/d)2例,雄激素加促紅細(xì)胞生成素?zé)o效1例;11例中有1例合并胸腺瘤,所有病人治療前均需輸血支持治療。診斷符合張之南《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[1]。

治療方法 采用補(bǔ)腎活血解毒湯:太子參 20g,何首烏、菟絲子、補(bǔ)骨脂、虎杖、龍葵、巴戟天、女貞子各15g,黃芪、當(dāng)歸、生地、熟地、丹參各 10g,紅花 6g,水煎服,1d1劑。西藥予環(huán)孢菌素 A50mg～75mg/次,每12h1次,口服,環(huán)孢菌素 A用量為 1.52mg～2.23mg/Kg/d,環(huán)孢菌素 A中位用量為 1.82 mg/Kg/d。

觀察項(xiàng)目:觀察并記錄患者治療前后貧血癥狀的變化,每周檢測外周血常規(guī),每月檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞 1次,每月檢測肝腎功能 1次,服藥期間檢測環(huán)孢菌素 A血藥濃度。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]?；局斡?貧血癥狀消失,血紅蛋白上升達(dá)男性120g/L,女性 110g/L,白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常,骨髓象恢復(fù)正常,停藥隨訪一年以上無復(fù)發(fā)。緩解:貧血癥狀消失,血紅蛋白上升達(dá)男性:120g/L,女性:110g/L,白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常,骨髓象恢復(fù)正常,停藥隨訪 3個(gè)月穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。明顯進(jìn)步:癥狀好轉(zhuǎn),不輸血,血紅蛋白較治療前增加 30g/L以上,維持 3個(gè)月不下降。無效:治療后,血紅蛋白不增加,或增加不到 30g/L。

治療結(jié)果 總有效率為 100%,其中基本治愈 1例,明顯進(jìn)步3例,顯效7例。脫離輸血時(shí)間在開始治療后 1～5個(gè)月,療效程度和年齡無相關(guān)性。治療前后外周血常規(guī)變化(見附表):治療后較治療前血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞均有顯著升高(P＜0.05)。

附表 兩組治療前后外周血常規(guī)變化比較()

附表 兩組治療前后外周血常規(guī)變化比較()

時(shí) 間 白細(xì)胞(×109/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)網(wǎng)織紅細(xì)胞(%)治療前 5.23± 0.6456.2± 10.3 160± 45.8 0.13± 0.02治療后 5.32± 0.68113.3± 15.6166± 46.9 2.44± 0.41

所有病人治療期間均未見肝腎功能異常。11例患者18次查環(huán)孢菌素 A血藥濃度在48.4～112.5ng/mL之間,環(huán)孢菌素 A中位的血藥濃度為83.2ng/mL。

討 論 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(Pure red cell aplasia,PRCA)是一種少見疾病,其發(fā)病和異常免疫有關(guān),現(xiàn)代研究,有幾乎一半患者有血清 IgG自身抗體,該抗體可抑制同種異體和自體的紅系祖細(xì)胞生長[2],也有的抗體是直接抗促紅細(xì)胞生成素[3]。有的PRCA患者合并有慢性淋巴細(xì)胞性白血病、非何杰金氏淋巴瘤、胸腺瘤。西醫(yī)治療以免疫抑制劑為主,醋酸潑尼松有效率為 30%～62%左右[4],環(huán)孢菌素 A有效率在 65%～87%[4],環(huán)孢菌素 A的有效用量為 3～8mg/Kg/d,環(huán)孢菌素 A血藥濃度多建議在 200～400ng/mL。環(huán)孢菌素 A不良反應(yīng)多見,如肝腎功能損傷、牙齦增生、多毛等。我們應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療,可明顯減少環(huán)孢菌素A用量,取得了良好療效。PRCA屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血虛”范疇,由于六淫、七情、飲食勞倦等原因,傷及臟腑氣血,正氣虧虛,外感毒邪,或六淫直中三陰(肝脾腎),導(dǎo)致毒邪伏髓,腎主骨生髓,藏精,毒為陽邪,傷精耗血,髓虧精虛,氣血生化乏源,故見諸虛之癥,腎虛元?dú)獠蛔?無力推動(dòng)血行,久而成瘀。《內(nèi)經(jīng)》記載:精氣內(nèi)奪,則積虛成損,積損成勞。故PRCA病機(jī)不僅為脾腎虧虛,也有毒邪血瘀,是一種虛實(shí)夾雜之證。治療上攻補(bǔ)兼施,以補(bǔ)腎健脾為主,解毒活血為輔。用地黃、何首烏、菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)腎,陰陽雙補(bǔ);黃芪、太子參健脾益氣;虎杖、龍葵解毒祛邪;當(dāng)歸、丹參、紅花養(yǎng)血活血;取得了滿意的臨床效果,尤其適用于老年及肝腎功能損傷的患者,值得推廣使用。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) [M].第 3版.北京:科學(xué)出版社,2007:25-29.

[2]AmmusSS,Yunis AA.Acquired pure red cell aplasia[J].Am J Hematol,1987,24:311.

[3]PrabhakarSS,Muhfelder T.Antibodies to recombinant hman erythropoietin causing pure red cell aplasia[J].Clin Nephrol,1997,47:331.

[4]Sawada K,Fujishima N,Hirokawa M.Acquired pure red cell aplasia: updated review of treatment[J]. BrJ Haematol,2008,142(4):505-14.