方 銳 孟慶才 梁治權(quán) 鄧迎杰

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨二科(烏魯木齊 830000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee of joint,KOA)又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等,是一種以退行性關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,多見于中老年人,屬增齡性病患。其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)可有摩擦響聲為特征[1]。 2009年 1月～2009年 12月,筆者采用傷科黑藥膏外敷配合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者 84例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者84例,其中男性31例,女性 53例,年齡 42～67歲,平均 57.5歲。單膝發(fā)病61例,雙膝發(fā)病 23例,共 107膝。病程 3個(gè)月～14年,平均5.4年。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組42例,男性16例,女性26例,單膝發(fā)病32例,雙膝10例,共52膝;對(duì)照組 42例,男性 14例,女性 28例,單膝發(fā)病 29例,雙膝13例,共55膝。治療組與對(duì)照組在年齡、性別、病程等方面均具有可比性,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入病例符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)膝 OA(ACR1986)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)采用膝 Kellgren-Lawrence的 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者 X線片分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者納入治療。排除有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等器官疾患及活動(dòng)性潰瘍患者;惡性腫瘤患者(除非已手術(shù)切除,且 5年以上無復(fù)發(fā)者);診斷有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、骨髓炎或急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷患者;繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者;精神疾病患者;孕婦或哺乳期婦女;關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)之間形成骨橋而關(guān)節(jié)鏡器械無法進(jìn)入者。

治療方法 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 硬膜外麻醉,患肢大腿上端扎氣囊止血帶。常規(guī)采用 Jackson描述的膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)[6]髕前內(nèi)、外側(cè)入路,先行常規(guī)順序鏡檢。根據(jù)鏡檢結(jié)果進(jìn)行鏡視下手術(shù),術(shù)式包括:肥厚增生的滑膜清理、骨贅磨除或髁間擴(kuò)大成形、游離體摘除、滑膜皺襞粘連松解或切除、損傷半月板的修整或切除、軟骨退變或剝脫灶表面清理術(shù)、關(guān)節(jié)灌洗術(shù)等。2組患者術(shù)中均用3000～6000 mL生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,直到?jīng)_出液清亮為止。術(shù)畢用棉墊加壓包扎患膝,術(shù)后 24 h鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉,并常規(guī)使用抗生素靜脈滴注 3 d,一般在3 d后可扶拐下地活動(dòng)。

傷科黑藥膏外敷 治療組患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后3d～5d開始應(yīng)用醫(yī)院制劑傷科黑藥膏外敷治療,方藥組成:包括生川烏、生草烏、生天南星、片姜黃、白芷、生山楂、生白芥子、細(xì)辛、生萊菔子、透骨草、麝香、冰片等。(制劑號(hào):新藥制字 Z20040819,劑量 70g/盒)用法:將傷科黑藥膏均勻平鋪予敷料上敷予患膝,用塑料薄膜包裹敷料。每天 1次,每次 4h,1周為1個(gè)療程,連續(xù)觀察2個(gè)療程。

觀察指標(biāo) 采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7],評(píng)價(jià)治療前后患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況。包括疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持 8個(gè)指標(biāo),滿分為 100分,正常應(yīng)在 84分以上,66～84分為尚可,少于65分為差。同時(shí),在治療前后所有患者均行安全性指標(biāo)檢測,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、血沉、血糖、肝功、腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后根據(jù) Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,采用以下公式計(jì)算改善率:改善率(%)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分-治療前評(píng)分)。根據(jù)改善率將療效分為緩解、顯效、有效和無效。改善率100%為緩解,改善率＞60%為顯效,改善率25%～60%為有效,改善率 ＜25%為無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,分類資料及計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn)和 Radit分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

治療結(jié)果 兩組療效比較:治療組緩解 15例,顯效 19例,有效5例,無效 3例,總有效率為 94.9%,對(duì)照組緩解 9例,顯效 20例,有效 7例,無效 6例,總有效率為 85.5%,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);臨床療效:兩組患者癥狀均明顯緩解,膝關(guān)節(jié)功能得到改善;兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分自身比較及組間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者治療后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹均較治療前減輕(P＜0.05),而其他癥狀治療前后無明顯變化(P＞0.05)。見附表。

附表 兩組治療前后 Lysholm評(píng)分()

附表 兩組治療前后 Lysholm評(píng)分()

注:與治療前比較,*P＜0.05。

不良反應(yīng) 治療組患者在治療期間未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的毒副作用及全身不適,兩組患者安全性指標(biāo)檢查均正常,未見明顯異常。

討 論 膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“筋傷”范疇?！端貑?痹論》所云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”是痹證的綱要,道出了風(fēng)寒濕邪侵入人體形成痹證的學(xué)術(shù)思想,同時(shí)認(rèn)為本病與年老體衰、長期勞損、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。先賢在臨床中治療膝骨性關(guān)節(jié)炎立法多以肝腎不足、精血虧損為本;感受風(fēng)、寒、濕熱、氣滯血瘀為標(biāo)的病因病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)[8],應(yīng)用中藥內(nèi)服、外治等多種方法對(duì)本病進(jìn)行辨證論治。

《醫(yī)學(xué)源流》有“外科之法,最重外治”之說,《理瀹駢文?續(xù)增略言》說:“外治非謂能見臟腑,皮膚隔而毛竅通,不見臟腑恰直達(dá)臟腑也?！痹谙ス切躁P(guān)節(jié)炎中藥內(nèi)治療法臨床療效肯定的基礎(chǔ)上,這一治則對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥外治療法同樣適合,這也是中醫(yī)藥外治法作為治療骨痹證常用而有效方法的原因之一。中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法多種多樣,臨床報(bào)道較多且常用的方法有外敷法[9]、熏洗法[10]、熏蒸法[11]、中藥關(guān)節(jié)腔注射及沖洗[12]、推拿[13]、針灸[14]、以及小針刀[15]等療法。

本研究使用的傷科黑藥膏外敷是將中藥局部外敷予患處的一種治療方法,兩種療法有機(jī)結(jié)合,使其互相促進(jìn)、互相利用,進(jìn)而提高治療效果。依據(jù)活血化瘀、通絡(luò)止痛的治療原則,應(yīng)用傷科黑藥膏對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者進(jìn)行貼敷治療,臨床療效滿意。方中牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)合用,強(qiáng)筋骨針對(duì)骨痹筋傷之本,又可通脈祛痹治標(biāo)故為君藥。川烏、草烏、天南星、姜黃活血化瘀、通絡(luò)止痛之功,針對(duì)筋脈瘀滯的病機(jī)關(guān)鍵,加強(qiáng)君藥力量,故為臣藥;山楂、白芥子、細(xì)辛、萊菔子、白芷、透骨草合用有祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)脈,舒筋宣滯之效,是為佐藥;麝香、冰片通筋透骨,引群藥而直達(dá)病所,此為使藥。全方諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,宣散與通透相伍,標(biāo)本同治,動(dòng)靜相應(yīng),開闔并舉,補(bǔ)而不滯,攻而不伐,使筋骨健,邪氣祛,血脈通,痹痛止。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可把破損的軟骨面修理平整,將損壞的半月板切除或成形,再將增生肥厚的滑膜切除,然后大量的林格氏液沖洗關(guān)節(jié)腔可將關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、組織碎片及炎性介質(zhì)(前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)清理干凈,這些處理均有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,有利于炎癥的消退及正常滑液的分泌,因此可以緩解疼痛的發(fā)生。而且關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)的沖洗本身就具有治療作用:①調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓,補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)。②提高局部的免疫功能,有利于炎癥消退。③沖洗可以充分引流出變性的滑液,并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)起到減壓作用,從而產(chǎn)生新的相對(duì)正常的關(guān)節(jié)液。這些關(guān)節(jié)滑液的變性和增多需要相當(dāng)長的時(shí)間,因此在較長時(shí)間內(nèi)能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。增加了對(duì)軟骨的營養(yǎng),有利于修復(fù)。④機(jī)械沖洗作用:較大的流速,將變性的關(guān)節(jié)液及脫落的碎屑、小的游離體及纖維素、蛋白分解產(chǎn)物、膠原酶、明膠酶、基質(zhì)酶、炎性因子、焦磷酸鈣化結(jié)晶等沖洗干凈。從而減輕軟骨面的磨損及因這些碎屑所引起的炎癥或因關(guān)節(jié)的交鎖而造成的疼痛。關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以緩解關(guān)節(jié)退變過程和減輕臨床癥狀為主,而不是根治該病[16]。故提倡進(jìn)行有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[17.18]。所謂有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指根據(jù)患者癥狀體征及關(guān)節(jié)腔病變程度,決定清理的范圍和程度?；さ那谐龖?yīng)選擇在脛股關(guān)節(jié)線和髕骨周圍增生卡壓的滑膜。髕上囊過度增生的滑膜只予以有限化清理,減少滑膜細(xì)胞分泌過度的滑液。對(duì)于髕下肥厚的脂肪墊及髁間窩遮擋觀察前交叉韌帶的軟組織,如無卡壓,可不予以處理,必要時(shí)予以有限化清理,以不影響觀察、操作為度。因?yàn)檫^多地刨切、廣泛的切除可引起或加重術(shù)后髕前疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)出血。不引起疼痛的骨贅不需切除,尤其是關(guān)節(jié)外骨贅對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有益,不宜摘除。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)面及股骨負(fù)重面的關(guān)節(jié)軟骨剝脫、軟骨與軟骨下分離,探子可剝離者均予以清理。對(duì)己破損不穩(wěn)定的半月板予以修整,盡可能地保留殘留的光滑半月板邊緣。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種姑息性療法,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是并沒有從根本上解決關(guān)節(jié)內(nèi)骨與關(guān)節(jié)軟骨以及細(xì)胞外基質(zhì)正常耦聯(lián)失衡的病理機(jī)制。因此,對(duì)于如何有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、提高患者關(guān)節(jié)功能狀況以及阻斷其病理演變過程已成為目前眾多學(xué)者探討和研究的熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者配合傷科黑藥膏外敷能有效緩解患者關(guān)節(jié)癥狀,尤其對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀的減輕及緩解更為顯著,進(jìn)而改善患者關(guān)節(jié)功能狀況,促進(jìn)患者早日康復(fù),其療效明顯優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后應(yīng)用傷科黑藥膏外敷治療有促進(jìn)患膝局部微血流循環(huán)和增加組織滲透性的作用,通過治療可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),降低骨內(nèi)壓力,改善微循環(huán),加速新陳代謝,使炎癥和瘀血吸收消散,腫脹消退,同時(shí)改善骨血流供應(yīng),阻止或減慢骨贅生成;通過治療使藥物的有效成分能夠滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi),增加局部組織的滲透性以及氧離子和營養(yǎng)成分的供給,清除瘀積的酸性分泌物,從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的,但其作用機(jī)制及遠(yuǎn)期療效尚有待于通過進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察來驗(yàn)證和闡明。

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