劉元稅，李華梅，馬根山，馮毅，沈成興，劉乃豐

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210009)

西方發(fā)達國家冠心病(CHD)發(fā)病率較高，近年有所下降。但發(fā)展中國家隨人均壽命延長和生活方式改變，CHD發(fā)病率和死亡率正逐年上升，已嚴重危害人的健康?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是降低CHD死亡率的重要手段。

外周動脈動脈硬化(AS)與冠脈AS之間存在內(nèi)在聯(lián)系，前者可用于對CHD病情的總體評估［1］。本研究采用超聲技術(shù)檢測雙側(cè)頸動脈(CA)、股動脈(FA)和髂總動脈(CIA)的IMT及斑塊，以胸部X線檢測主動脈弓(AA)鈣化，應(yīng)用冠狀動脈造影(CAG)診斷CHD，并進一步行統(tǒng)計學(xué)分析，旨在探討:(1)外周動脈(CA、FA、CIA等)AS、AA鈣化與CHD之間的關(guān)聯(lián)性;(2)CA、FA和CIA的AS超聲標識及AA胸部X線片標識對CHD的評價價值。

1 研究對象和方法

1.1 對象

(1)入選于2009年9月至2010年3月間，因心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死或具有CHD危險因素的胸痛等擬診為CHD，在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心血管內(nèi)科住院診治的患者。CHD危險因素包括:男性≥45歲、女性≥55歲，高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、炎癥、高同型半胱氨酸血癥或胰島素抵抗等。此次住院首次行冠狀動脈造影術(shù)。

(2)排除標準:①充血性心力衰竭，射血分數(shù)(EF)＜40%(超聲心動圖雙平面法測量);②已行冠狀動脈介入治療或未計劃行CAG者;③已行冠狀動脈搭橋術(shù)者;④患有先天性冠狀動脈畸形者;⑤伴有多發(fā)性大動脈炎者;⑥已行CA、FA、CIA、AA相關(guān)手術(shù)者。

入選研究者須同時符合(1)、(2)的要求。

1.2 方法

采用病例-對照研究方法，研究流程如圖1所示。

圖1 研究流程Fig 1 Study process

1.2.1 CAG檢測 以冠脈主要分支狹窄程度≥50%選入CHD組，余選入對照組。CHD組進一步按狹窄≥50%病變冠脈支數(shù)分為單支病變組、雙支病變組和3支病變組3組。左主干病變計兩支冠脈病變。

1.2.2 資料整理及分析 比較不同冠脈病變研究對象之間CA、FA或CIA的IMT差異，從而評價此改變與CHD之間的關(guān)聯(lián)性。參照虞旭東等［2］學(xué)者研究，將IMT≥1.5 mm者定義為斑塊，IMT≥1.2 mm 且 IMT＜1.5 mm者為 AS，IMT＜1.2 mm 為正常。分析斑塊的發(fā)生與CHD的相關(guān)性。運用敏感性(又名真陽性率)、特異性(亦稱真陰性率)、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標分析CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊和AA鈣化評價CHD的價值。采用半定量斑塊分級法［3］評估斑塊:根據(jù)不同IMT等級將斑塊嚴重程度分為4個等級(表1)，進以評價半定量斑塊分級與CHD之間的關(guān)聯(lián)性。比較分析CHD組與對照組之間AA鈣化檢出率的差異，評價此改變與CHD之間的相關(guān)性。此外進一步聯(lián)合CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊及AA鈣化等4項動脈病變共同評價其與CHD之間的相關(guān)性。評價本組病例部分臨床指標與CHD的相關(guān)性。

表1 半定量斑塊分級法定義Tab 1 Definition for semi-quantitative AS plaque classification

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，斑塊等級與冠脈病變血管支數(shù)等級間相關(guān)性分析采用Spearman非參數(shù)等級相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

74例研究對象中患有CHD者42例，占總數(shù)的57%，設(shè)為CHD組;余32例設(shè)為對照組。IMT值對比分析見表2。斑塊及其半定量分析見圖2，存在CA斑塊、FA斑塊或CIA斑塊的病例中CHD患病所占比例分別為72%、78%和83%，3組外周動脈斑塊檢出率在CHD組與對照組組間差異顯著(P＜0.05);不同冠脈病變組之間FA和CIA斑塊檢出率差異顯著(P＜0.05);單支病變組和雙支病變組的CA斑塊檢出率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。CA、FA或CIA等半定量斑塊級別分布見表3。AA鈣化對比分析見表4和圖2所示。CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊或AA鈣化等獨立評價CHD的價值分析見表5。斑塊和鈣化與CHD相關(guān)性分析見表6，CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊和AA鈣化等4項動脈病變中存在1項或2項動脈病變的病例中CHD患者所占比例分別為44%和80%，存在3項或4項動脈病變的病例中CHD患者所占比例均為100%;存在3項動脈病變的對象中有75%為雙支或3支冠脈病變;4項動脈病變者均為雙支冠脈病變(P＜0.05)。部分常規(guī)臨床指標比較分析見表7。

表2 CHD組與對照組IMT值對比分析(±s)mmTab 2 Compare of IMT of CHD group with the one of control group(±s)mm

表2 CHD組與對照組IMT值對比分析(±s)mmTab 2 Compare of IMT of CHD group with the one of control group(±s)mm

a與右側(cè)CA 3支病變組間比較改變無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05;b與同側(cè)CIA其他各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05;余同側(cè)各組間改變具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05

組 別n CA的IMT值FA的IMT值CIA的IMT值左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)對照組 32 0.99 ±0.50 0.92 ±0.50 0.86 ±0.27 0.96 ±0.45 1.27 ±1.55 1.17 ±1.48單支病變組 20 0.92 ±0.34 1.42 ±1.95 0.93 ±0.32 0.96 ±0.37 1.27 ±0.68 1.67 ±1.90雙支病變組 16 1.40 ±0.75 1.25 ±0.52a 1.33 ±0.57 1.35 ±0.49 1.46 ±0.45 1.53 ±0.58 3 支病變組 6 1.15 ±0.57 1.48 ±0.53 1.33 ±0.58 1.32 ±0.58 1.42 ±0.63b 1.40 ±0.72b

圖2 鈣化或斑塊與CHD相關(guān)性分析Fig 2 Analysis for relationships of calcification or AS patches with CHD

表3 半定量斑塊分級與冠脈病變相關(guān)分析Tab 3 Analysis for relationship of semi-quantitative AS plaque classification with the number of stenosed coronary branches

表4 CHD組與對照組AA鈣化比較 例Tab 4 Compare of AA calcification of CHD group with the one of control group cases

表5 斑塊或鈣化評價CHD的價值 %Tab 5 The value of evaluation for CHD by arterial plaque or calcification %

表6 斑塊和鈣化與CHD的相關(guān)性分析 例Tab 6 Analysis for the relationship of arterial plaque and calcification with CHD cases

3 討 論

本組病例CA、FA及CIA等外周動脈的IMT增厚與冠脈病變支數(shù)增加之間存在相關(guān)性。CHD組較對照組外周動脈IMT明顯增厚，其中雙支及3支冠脈病變的病例外周動脈IMT增厚最為顯著。相關(guān)研究也表明，超聲可用于檢測外周淺表動脈AS，進以評價CHD及其預(yù)后［4］。動脈IMT增厚是AS早期征象，有評價CHD總體病情的價值。但由于個體之間臟器、組織自身的功能特點不同，即使處在相同危險因素下，發(fā)生AS相關(guān)性疾病的程度也有差異。故CHD與外周動脈AS之間存在相關(guān)性，亦不能保證二者完全成比例關(guān)系［5］。本組實驗的IMT在冠脈病變累計到一定支數(shù)時才體現(xiàn)出顯著差異也說明了這一點。

本組研究對象CA斑塊、FA斑塊和CIA斑塊的總體檢出率相似。在不同冠脈病變組，CIA和FA斑塊檢出率與冠脈病變嚴重程度呈正相關(guān)，冠脈病變支數(shù)越多的病例中斑塊檢出率越大。CA斑塊在CHD與對照組間，或3支病變組與對照組間差異顯著，但在單支病變組或雙支病變組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在檢出CA斑塊、FA斑塊或 CIA斑塊的病例中，有72%、83%和78%的病例患有CHD，明顯高于無斑塊的病例中CHD所占的比例。3者評價CHD的陽性預(yù)測值均在70%以上，其中以CIA最高。

不同半定量斑塊級別與冠脈病變支數(shù)之間存在關(guān)聯(lián)性，半定量斑塊級別隨冠脈病變支數(shù)的增加而遞增。本研究顯示CIA半定量斑塊分級與冠脈病變相關(guān)性最為緊密，相關(guān)系數(shù) rs=0.46，其次為 FA，說明 FA、CIA半定量斑塊分級與CHD相關(guān)性較CA與CHD相關(guān)性顯著。半定量斑塊級別在Ⅱ級或以上的病例中CHD患者所占比例明顯增加。CA、FA半定量斑塊級別為Ⅱ級的病例中CHD患者所占比例在75%以上，而CIA則為100%。半定量斑塊分級為Ⅲ級者均患有CHD。

表7 CHD組與對照組部分常規(guī)臨床指標比較Tab 7 Compare of certain routine clinical indicators of CHD group with control group

AA鈣化在本組研究對象中的檢出率為43%。CHD組有57%的病例存在AA鈣化，明顯高于對照組。由對照組至3支病變組，AA鈣化檢出率隨冠脈病變支數(shù)增加而增加，3支冠脈病變者AA鈣化檢出率為67%。反之，存在AA鈣化的病例中CHD患者所占比例明顯增加。檢出AA鈣化的病例中有75%的對象患有CHD，其中為雙支或以上冠脈病變者占47%。Katsuya等［6］研究也表明，AA鈣化是CHD獨立的早期預(yù)測因子。Iribarren等［7］學(xué)者也已證明，AA鈣化的出現(xiàn)預(yù)示著CHD的患病風(fēng)險明顯增加。AA鈣化和CHD之間存在關(guān)聯(lián)性與病理生理改變有關(guān)。目前對AS斑塊基礎(chǔ)上形成鈣化的機制尚有爭議，但鈣化尤其是動脈內(nèi)膜鈣化在AS斑塊基礎(chǔ)上形成并成為AS斑塊穩(wěn)定的因素這一結(jié)論已被廣泛認可［8］。在AA鈣化形成之時冠脈AS可能已形成甚至已導(dǎo)致CHD的發(fā)生，故胸部X線片中可視的AA鈣化對評價CHD具有一定價值。雖胸部X射線檢測AA鈣化的分辨率有限［9］，但由于其經(jīng)濟、簡便，并且是臨床常規(guī)檢查，以此評價CHD仍有一定臨床價值，尤其在結(jié)合CHD危險因素共同評價CHD時意義更為顯著［10］。

本組病例AA鈣化、CA斑塊、FA斑塊和CIA斑塊等4項病變中出現(xiàn)病變項的數(shù)量與冠脈病變支數(shù)之間存在相關(guān)性，冠脈病變支數(shù)隨前4者出現(xiàn)病變項的增多而增加，反之亦然。本組對象中出現(xiàn)兩項動脈病變的病例中CHD患者所占比例高達80%，而有3項或4項動脈病變的病例全部為CHD患者。但1項動脈病變的意義不大，因其中有50%以上的病例不患有CHD，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊和AA鈣化等聯(lián)合檢測來評價CHD的價值高于單獨檢測。

本研究所分析的常規(guī)臨床指標中，除外性別和空腹血糖，余臨床指標如低密度脂蛋白、總膽固醇、年齡、吸煙史、高血壓病史等與CHD的相關(guān)性均遠不如AA鈣化、外周動脈IMT、CA斑塊、FA斑塊、CIA斑塊及其半定量斑塊分級。

4 結(jié) 論

外周動脈AS和AA鈣化與CHD之間存在關(guān)聯(lián)性，前二者的影像學(xué)檢測或經(jīng)半定量斑塊分級后有助于對CHD病情的總體評估，尤其在聯(lián)合AA、CA、FA和CIA等4組動脈共同檢測時意義更為顯著。胸部X線片可用于檢測AA鈣化，高分辨率超聲是檢測外周動脈AS的有效方法，二者具有安全、簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)性強等優(yōu)點，可作為常規(guī)檢查以了解全身大、中型動脈AS情況，并可進一步為CHD的診斷提供更多信息。

［1］LEKAKIS J P，PAPAMICHAEL C M，CIMPONERIU A T，et al.Atherosc-lerotic changes of extracoronary arteries are associated with the extent of coronary atherosclerosis［J］.Am J Cardiol，2000，85(8):949-952.

［2］虞旭東，傅國勝，鮑曉鋒，等.頸、股動脈粥樣硬化超聲標識與冠心病的關(guān)系研究［J］.臨床心血管雜志，2006，22(8):490-492.

［3］許竹梅，趙水平，范平.超聲測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度與頸動脈斑塊的關(guān)系［J］.中國動脈硬化雜志，2000，8(2):165-168.

［4］RIETZSCHEL E R，DEBUYZERE M L，DUPREZ D A ，et al.Interchangeability of carotid and femoral intima-media thickness in risk stratification ［J］.Int Angiol，2001，20(1):38.

［5］AKOSAH K O.MCHUGH V L，BARNHART S I，et al.Carotid ultraso-und for risk clarification in young to middle-aged adults undergoing elective coronary angiography［J］.Am J Hypertens，2006，19(12):1256-1261.

［6］KATSUYA I，HIROKO H，MASAYOSHI H，et al.Aortic arch calcification detectable on chest X-ray is a strong independent predictor of cardiovascular events beyond traditional risk factors［J］.Atherosclerosis，2010，210(1):137-144.

［7］IRIBARREN C，SIDNEY S，STERNFELD B，et al.Calcification of the aortic arch:risk factors and association with coronary heart disease，stroke and peripheral vascular disease［J］.JAMA，2000，283(21):2810-2815.

［8］MECULLOUGH P A，SOMAN S.Cardiovascular calcification in patients with chronic renal failure:are we on target with this risk factor?［J］.Kidney Int，2004，66(90):18-24.

［9］TAYLOR A J，BINDEMAN J，LE T P，et al.Progression of calcified coronary atherosclerosis:relationship to coronary risk factors and carotid intima-media thickness［J］.Atherosclerosis，2008，197(1):339-345.

［10］WATANABE K，HIROKI T，KOGA N，et al.Relation of thoracic aorta calcification on compated tomography and coronary risk factors to obstructive coronary coronary artery disease on angiography［J］.Angiology，2003，54(4):433-441.