王維英，徐倩君，查文，呂康泰，楊大震，楊玲，余晶晶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院1.超聲科，2.婦科，江蘇南京 210004)

異位妊娠的發(fā)病率近年呈上升趨勢，而輸卵管妊娠(tubal pregnancy，TP)又是異位妊娠中最為常見的一種，約占95%［1］。相對于手術(shù)治療的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，保守治療是輸卵管妊娠治療優(yōu)先選擇的方法，既保護了女性的健康，又滿足了以后對生育的要求。彩色多普勒超聲因其無創(chuàng)及獨特的實時成像功能，逐漸成為觀察輸卵管妊娠包塊情況，評價保守治療效果的最佳手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取50例我院2008年1月至8月間生命體征平穩(wěn)且本人自愿要求保守治療的單側(cè)輸卵管妊娠患者，年齡21～40歲，平均28歲。其中有明顯停經(jīng)史者45例，陰道流血史者36例，腹痛史者12例。在彩色多普勒超聲下宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，而在一側(cè)附件區(qū)見到典型的輸卵管妊娠包塊。每位患者于首次檢查日查血β-HCG，要求≥1 000 U·L－1。所有入選病例均無明顯保守治療禁忌證。

1.2 設(shè)備

本組患者檢查全部采用意大利百盛ESAmylab 90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，聲束與血流夾角≤60°。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，膀胱適度充盈(少數(shù)需立即檢查者經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱灌注適量生理鹽水)，于恥骨聯(lián)合上做縱、橫、斜不同角度掃查，多切面觀察子宮、附件，了解輸卵管妊娠包塊的部位(包塊內(nèi)未見胚胎原始心管搏動)，測量包塊大小，觀察其形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流信號，頻譜多普勒測血流阻力指數(shù)(RI)值，選擇最佳圖像，超聲工作站同步記錄。

1.3.2 治療及監(jiān)測 每位患者根據(jù)情況分別給予甲氨喋呤(MTX)、米非司酮或進行介入栓塞等方法進行干預(yù)，于治療過程中進行彩色多普勒超聲跟蹤檢查，測量輸卵管妊娠包塊大小、血供情況。包塊血流信號分為無血流(不豐富)、點狀及短棒狀血流信號(稍豐富)、半環(huán)狀及環(huán)狀血流信號(豐富);RI﹤0.4為極低阻力，0.4～0.5 為低阻力，～0.9 為高阻力。

1.3.3 療效判斷 保守治療成功標(biāo)準(zhǔn):治療期間患者生命體征平穩(wěn)，無急腹癥出現(xiàn)，彩色多普勒超聲監(jiān)測見包塊直徑逐漸縮小直至消失，血流信號也逐漸消失，血β-HCG降至正常，恢復(fù)月經(jīng)。保守治療失敗標(biāo)準(zhǔn):治療期間患者出現(xiàn)急腹癥情況，血β-HCG上升或較治療前水平下降﹤15%，彩色多普勒超聲監(jiān)測見包塊未縮小或反而增大，包塊血流信號無變化或變豐富，腹腔積液明顯增多。

2 結(jié) 果

本組50例患者臨床均診斷為輸卵管妊娠。彩色多普勒超聲在一側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)特征性包塊(圖1)，為周邊高回聲區(qū)內(nèi)為小暗區(qū)，又稱Donut征，部分包塊周邊見點狀血流信號(圖2)。保守治療成功組中包塊最大4.8 cm，最小1.0 cm，平均 2.8 cm，失敗組中包塊最大4.5 cm，最小 3.1 cm，平均 3.5 cm。包塊血流不豐富19例，血流稍豐富23例，血流豐富8例(表1);血流的RI:極低阻力17例，低阻力11例，高阻力3例(表2)。其中34例為單純包塊，14例包塊合并少量子宮直腸窩積液(成功組12例、失敗組2例)，2例合并髂窩三角積液(均在失敗組中)。保守治療成功46例，包塊直徑逐漸縮小最終消失，血流信號消失，血β-HCG降至正常;保守治療失敗4例，采取手術(shù)治療，保守治療成功率為92%。

圖1 輸卵管妊娠包塊的典型聲像圖，周邊高回聲區(qū)內(nèi)為小暗區(qū)，呈 Donut征

圖2 輸卵管妊娠包塊周邊見點狀血流信號

表1 輸卵管妊娠包塊治療前成功組與失敗組血流信號強弱比較 例

表2 輸卵管妊娠包塊治療前成功組與失敗組血流RI分類 例

3 討 論

3.1 病例的選擇

本組病例每位患者于首次檢查日查血β-HCG，均要求大于1 000 U·L－1。β-HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，具有高度的敏感性及特異性。血清β-HCG與滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和數(shù)量相關(guān)。高水平β-HCG不僅說明滋養(yǎng)細(xì)胞活力而且說明滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤輸卵管的深度，當(dāng)β-HCG＞6 000 U·L－1時滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度可達(dá)肌肉或漿膜層［2］。目前β-HCG作為輸卵管保守治療的預(yù)測和監(jiān)測指標(biāo)已經(jīng)得到公認(rèn)。異位妊娠時體內(nèi)β-HCG水平比宮內(nèi)妊娠低，本研究病例均選擇β-HCG≥1 000 U·L－1，結(jié)合彩色多普勒超聲顯示的附件區(qū)包塊，既說明了輸卵管妊娠的存在，又對之后的保守治療監(jiān)測提供另一客觀的參考值。

3.2 輸卵管妊娠包塊超聲表現(xiàn)與保守治療效果的關(guān)系

包塊大小:臨床上輸卵管妊娠保守治療適應(yīng)證通常選擇包塊直徑 ＜4 cm［3］，而本研究中包塊最大達(dá)4.8 cm，仍然選擇了保守治療，并最終保守治療成功，說明隨著醫(yī)療水平與技術(shù)的發(fā)展，包塊大小可能已經(jīng)不是采取保守治療與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者對350例大樣本研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠包塊的大小并不影響保守治療成功率［4］。但也應(yīng)當(dāng)指出，輸卵管妊娠包塊越大治療的周期則越長，相對的監(jiān)測則越要密切，故臨床對輸卵管妊娠包塊采取保守治療時在包塊大小的選擇上仍應(yīng)慎重。

包塊血流:發(fā)育正常的異位妊娠與宮內(nèi)妊娠一樣在妊娠3周末開始建立胎盤血液循環(huán)，異位妊娠的受精卵著床后局部形成蛻膜，母體動脈血進入滋養(yǎng)層間隙，形成具有特征性的血流信號。而胚胎死亡后，滋養(yǎng)層血流就會很快消失。成功組中包塊探及血流的比例(28/46)明顯低于失敗組(3/4);隨著治療的進行，成功組包塊血流逐漸消失，而失敗組包塊血流則無明顯改變，甚至血流變豐富。頻譜多普勒測得的兩組包塊血流RI值在0.5以下居多。以此可以看出通過監(jiān)測包塊的血流狀況，可間接反映在輸卵管著床后的血供情況，從而判斷胚胎的存活狀況，為臨床進一步治療提供參考。

3.3 腹腔積液超聲定量對保守治療效果的影響

臨床保守治療一般選擇無明顯內(nèi)出血情況的患者，大量腹腔積液則可能是輸卵管妊娠破裂的征象。有報道約80%的輸卵管妊娠患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮直腸窩積液［5］，當(dāng)腹腔積液量≥300 ml時，輸卵管妊娠破裂的可能性則明顯增高［6］。本研究中保守治療成功組中12例合并少量子宮直腸窩積液，但2例合并髂窩三角積液的患者最終因保守失敗而采取手術(shù)治療，從中可以看出少量的子宮直腸窩積液并非輸卵管妊娠保守治療的絕對禁忌證［7］。當(dāng)髂窩三角出現(xiàn)積液時必須提高警惕，包塊有可能存在活動性出血點，當(dāng)腹腔積液達(dá)到中等量以上時則高度提示輸卵管妊娠破裂的可能，此種情況下應(yīng)當(dāng)結(jié)束保守治療采用手術(shù)治療，以免耽誤病情。經(jīng)腹超聲克服了經(jīng)陰道超聲對于髂窩三角處積液顯示的不足，提高了對輸卵管妊娠間接征象的診斷。同時，結(jié)合患者臨床癥狀，如血紅蛋白降低、血壓下降、脈搏數(shù)減少等，不難診斷輸卵管妊娠破裂而導(dǎo)致的出血。

總之，彩色多普勒超聲是輸卵管妊娠的首選影像學(xué)檢查方法。在彩色多普勒超聲下結(jié)合臨床的征象及實驗室檢查β-HCG，能早期診斷輸卵管妊娠。在保守治療過程中，彩色多普勒超聲能實時監(jiān)測包塊大小、血供情況等，并為臨床保守治療效果提供客觀評價。

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