張桂茹 劉璽昌

亞低溫治療對(duì)腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

張桂茹 劉璽昌

目的探討亞低溫對(duì)腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。方法將71例腦出血患者隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組，在發(fā)病后1、3、6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用歐洲卒中評(píng)分量表(European Stroke Scale，ESS)、改良 Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)、臨床癡呆分級(jí)量表(Clinical Dementia Rating，CDR)和漢語失語檢查表(Aphasia Battery in Chinese，ABC)分別對(duì)神經(jīng)功能、日常生活能力、癡呆程度及語言功能進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)觀察其對(duì)肺內(nèi)感染和應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的影響。結(jié)果①兩組患者1、3、6個(gè)月時(shí)，亞低溫組ESS評(píng)分均高于常規(guī)治療組(P＜0.05);②在3個(gè)月與6個(gè)月，亞低溫組與常規(guī)治療組比較，MBI指數(shù)顯著增高(P＜0.05);③在1、3、6個(gè)月，亞低溫組的ABC評(píng)分均高于常規(guī)治療組(P＜0.05);④在3、6個(gè)月時(shí)，亞低溫組CDR分級(jí)較常規(guī)治療組低，差異均有顯著性意義(P＜0.05)。1個(gè)月時(shí)CDR分級(jí)差異不明顯;⑤亞低溫組與常規(guī)治療組比較，肺部感染發(fā)生率增加(P＜0.05)，上消化道出血發(fā)生率降低(P＜0.05)。結(jié)論亞低溫對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有一定的作用。降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，但能增加肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

亞低溫;腦出血;腦保護(hù);肺內(nèi)感染;應(yīng)激性潰瘍

研究表明，亞低溫治療在降低腦的耗氧量，保護(hù)腦組織，減輕腦水腫等方面有獨(dú)特作用，是顱腦損傷及腦血管病有效的治療方法，有助于在腦血管病患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生命預(yù)后方面的改善［1］。本研究收集2006～2008年我院收治的腦出血患者采用亞低溫措施，觀察其對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及其并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者71例，是我科2006年1月至2008年6月收治的高血壓性腦出血患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且發(fā)病時(shí)間都在6 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身衰竭狀態(tài)、體溫過低或并發(fā)低血壓者〔收縮壓＜90 mm Hg或舒張壓＜60 mm Hg〕;②伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者;③抗凝劑、血液病及瘤卒中導(dǎo)致的腦出血、外傷后腦出血、溶栓后腦出血、動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血?；颊呷朐汉缶M(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)分(Glasgow昏迷評(píng)分)。其中男40例，女31例;年齡40～88歲，平均(66.3±13.8)歲。均有高血壓病史，平均(10±4.5)年;入院血壓(155～200)/(90～135)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(175±20.3)/(105±13.9)mm Hg。入院時(shí)昏迷6例，嗜睡或昏睡4例;肢體癱瘓者62例，感覺障礙35例，失語29例，錐體束征陽性者71例。所有患者腦出血量為20～60 ml，均行CT檢查，出血量估算方法:取CT所示最大血腫平面長(cm)×寬(cm)×血腫層數(shù)/2。出血部位分別為基底節(jié)50例，丘腦21例。將上述患者按照隨機(jī)原則分為兩組，亞低溫組35例(男18例，女17例)，常規(guī)組36例(男18例，女18例)，亞低溫組行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)25例，保守治療10例;對(duì)照組行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)24例，保守治療12例。兩組患者及家屬均知情同意。兩組患者臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異(P＞0.05)，(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料(±s)

表1 兩組患者的一般資料(±s)

組別 例數(shù) 年齡20～30 ml 30～60 ml Glasgow評(píng)分(分) 治療前ESS評(píng)分(分)出血量亞低溫組36 61.4±9.9 25±4.8 46±10.9 8.9±1.1 32.8±6.4 35 58.4±8.1 26±5.1 47±10.1 9.2±1.2 34.4±5.2常規(guī)組

1.2 治療方法 亞低溫組及常規(guī)組均予脫水、降顱壓、促腦細(xì)胞代謝及防止并發(fā)癥等綜合治療。亞低溫組:均于入院或手術(shù)后6 h內(nèi)行亞低溫治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、氧飽和度，實(shí)施局部亞低溫治療:YZK-1066型醫(yī)用低溫治療儀，冰帽溫度設(shè)置在-4℃ ～-2℃，頸部大動(dòng)脈部位上外敷冰袋，30 min使儀器顯示鼓漠溫度為34℃ ～35℃，腦溫在72～120 h保持在33℃ ～33.5℃(腦溫=鼓膜溫±0.5℃)。高熱患者降溫效果不佳者加用消炎痛栓，血壓下降者用多巴胺糾正，心律紊亂者給予對(duì)癥處理每隔12 h抽血測(cè)定血?dú)狻⒀羌把娊赓|(zhì)，病情有變化者隨時(shí)復(fù)查。寒戰(zhàn)者酌情用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察呼吸頻率和深度，做好氣管插管機(jī)械通氣準(zhǔn)備。亞低溫治療時(shí)間為7 d，復(fù)溫時(shí)先撤冰袋，逐步上調(diào)設(shè)置溫度，從-4～-2℃逐漸調(diào)至5、10、15和20℃等，待12 h鼓膜溫達(dá)36.0℃再撤去低溫治療儀。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①對(duì)兩組患者近期肺部感染及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率進(jìn)行觀察;②分別于發(fā)病后1、3、6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診，采用歐洲卒中評(píng)分(ESS評(píng)分)、日常生活能力(MBI指數(shù))、癡呆程度(CDR評(píng)分)和語言功能(ABC評(píng)分)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)并發(fā)癥的影響 因?yàn)榈蜏?，免疫功能受抑制，易繼發(fā)肺部感染。局部亞低溫組肺部感染10例，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍4例，對(duì)照組肺部感染5例，應(yīng)激性潰瘍6例。出血局部亞低溫組無一例發(fā)生頭部皮膚凍傷復(fù)溫過程中無一例發(fā)生急性腦膨脹及低血容量休克。常規(guī)治療組死亡1例。

表2 兩組患者發(fā)病后并發(fā)癥比較

2.2 亞低溫治療對(duì)神經(jīng)功能評(píng)分的影響 發(fā)病1、3、6個(gè)月時(shí)亞低溫組患者ESS評(píng)分與常規(guī)組比較差異均有顯著性意義(P ＜0.05，見表3)。

2.3 亞低溫治療對(duì)日常生活能力的影響 發(fā)病3、6個(gè)月時(shí)亞低溫組患者M(jìn)BI指數(shù)與常規(guī)組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表4)。1個(gè)月時(shí)兩組比較無明顯差異。

2.4 亞低溫治療對(duì)語言功能的影響 發(fā)病后1、3、6個(gè)月時(shí)，亞低溫組患者ABC評(píng)分與常規(guī)組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表5)。

表3 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的ESS評(píng)分(±s，分)

表3 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的ESS評(píng)分(±s，分)

注:與常規(guī)組比較*P＜0.05

個(gè)月亞低溫組 35 34.4±5.2 52.4±7.2*67.2±5.5*80.4±7.3組別 例數(shù) ESS 評(píng)定時(shí)間治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 6常規(guī)組*35 32.8±6.4 45.9±5.0 53.0±5.9 62.6±4.2

表4 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的MBI指數(shù)評(píng)分(±s，分)

表4 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的MBI指數(shù)評(píng)分(±s，分)

注:*與常規(guī)組比較P＜0.05

個(gè)月亞低溫組 35 38.4±3.2 48.4±3.2 78.2±7.8*79.7±9.8組別 例數(shù) MBI 評(píng)定時(shí)間治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 6常規(guī)組*35 36.8±5.2 44.8±5.2 45.0±4.9 52.8±9.3

表5 兩組患者的發(fā)病后1、3、6個(gè)月ABC評(píng)分(±s，分)

表5 兩組患者的發(fā)病后1、3、6個(gè)月ABC評(píng)分(±s，分)

注:*與常規(guī)組比較P＜0.05

個(gè)月亞低溫組 35 33.4±3.5 49.4±5.2*64.2±6.5*72.4±5.2組別 例數(shù) ABC 評(píng)定時(shí)間治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 6常規(guī)組*35 34.8±4.2 40.9±3.2 53.0±4.3 62.2±4.2

表6 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的CDR評(píng)分(±s，分)

表6 兩組患者發(fā)病后1、3、6個(gè)月的CDR評(píng)分(±s，分)

注:*與常規(guī)組比較P＜0.05

個(gè)月亞低溫組 35 3.01±0.62 1.01±0.22 0.65±0.17*0.41±0.18組別 例數(shù) CDR 評(píng)定時(shí)間治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 6常規(guī)組*35 2.99±0.73 0.99±0.12 0.78±0.13 0.62±0.22

2.5 亞低溫治療對(duì)癡呆分級(jí)的影響 發(fā)病3、6個(gè)月時(shí)兩組 患者的CDR評(píng)分間差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表6)。在1個(gè)月時(shí)差異不明顯。

3 討論

全身亞低溫治療最早由Busto在1987年提出，80年代中后期，大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)了缺血性神經(jīng)元損傷的溫度依賴性及亞低溫對(duì)缺血腦組織的保護(hù)作用［3］。由于腦出血的血腫占位效應(yīng)與破壞作用，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受壓壞死，同時(shí)血腫崩解產(chǎn)物鐵離子、血紅素等對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，血腦屏障被破壞，腦組織受損后釋放出的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致超出血腫本身數(shù)倍體積的腦水腫。而亞低溫可能通過抑制腦出血后水通道蛋白(AQP-4)的表達(dá)［1］，減輕血腫周圍腦組織離子代謝紊亂，從而減輕繼發(fā)性腦水腫亞低溫治療對(duì)顱腦損傷具有肯定的治療效果，其降低腦耗氧量、改善腦代謝，保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，使腦組織乳酸清除率基本恢復(fù)至正常水平。Colburne［4］的研究發(fā)現(xiàn)，如果在缺血后1 h開始施行亞低溫，持續(xù)時(shí)間越過24 h，則30 d后缺血區(qū)神經(jīng)元存活90%，6個(gè)月后存活70%，而非亞低溫組于缺血后6個(gè)月神經(jīng)元僅存5%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道挽救低灌注區(qū)腦組織的時(shí)間窗為3～6 h，超過6 h，低灌注區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生不可逆損害［5］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)從生化、代謝階段進(jìn)展到分子生物學(xué)階段，人們逐漸認(rèn)識(shí)到亞低溫具有比降低腦代謝更為復(fù)雜的腦保護(hù)機(jī)制［6］。過去認(rèn)為亞低溫的主要作用在于延緩或延遲病理損傷過程的發(fā)生，而對(duì)遠(yuǎn)期的腦保護(hù)作用并不明顯。最近發(fā)現(xiàn)，亞低溫不僅抑制急性缺血后的細(xì)胞壞死，而且減少以凋亡為主要機(jī)制的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡［7］，Tomasevic 等［8］發(fā)現(xiàn)，亞低溫組增殖細(xì)胞核抗原 mRNA表達(dá)提前上調(diào)，從而有利于保持神經(jīng)元正常的DNA修復(fù)能力，從而抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。綜上所述，亞低溫治療能夠有效減輕急性腦出血后神經(jīng)功能缺損，改善愈后，降低患者病死率和致殘率。

本研究亞低溫組肺部感染較對(duì)照組增高，是由于急性腦卒中亞低溫狀態(tài)下，患者的自身抵抗力降低，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染［9］，以肺部感染最為常見。急性腦出血并發(fā)消化道出血的機(jī)制目前還不明確，但通常認(rèn)為胃十二指腸出現(xiàn)了應(yīng)激性糜爛和潰瘍，原因可能是腦出血時(shí)影響了丘腦下部，致垂體釋放促腎上腺素皮質(zhì)激素增加，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神經(jīng)張力改變，血中兒茶酚胺濃度增加，使胃血管收縮，黏膜缺血，黏膜屏障受損，直接使迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶進(jìn)一步增多，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生［10］。

亞低溫通過多種途徑阻斷神經(jīng)細(xì)胞的凋亡過程而達(dá)到其神經(jīng)保護(hù)作用。我們觀察的數(shù)據(jù)亦表明，亞低溫治療在所設(shè)定的各個(gè)時(shí)間段歐洲卒中評(píng)分(ESS評(píng)分)、日常生活能力(MBI指數(shù))、癡呆程度(CDR評(píng)分)和語言功能(ABC評(píng)分)等方面均體現(xiàn)出了良好的優(yōu)越性，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，證明了亞低溫對(duì)腦出血患者具有近遠(yuǎn)期腦保護(hù)方面的作用，為一種有效、可行的臨床治療手段。

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Effect of Mild Hypothermia on Neurofunctional Rehabilitation and Complication of Cerebral Hemor-

rhage Patients

ZHANG Gui-ru，LIU Xi-chang.Penglai people’s Hospital，Penglai，ShanDong，Penglai 265600，China

Objective Discussing effect of mild hypothermia on neurofunctional rehabilitation and complication of cerebral hemorrhage patients.MethodsDivide 71 patients who got cerebral hemorrhage into mild hypothermia cure group and routine cure group random.The data have no obvious differences between the two groups.In 1 month，3 month and 6 month after their disease comes on，Nerve function，daily living ability，degree of dementia and linguistic function of these patients were evaluated respectively by means of European Stroke Scale(ESS)，Modified Barthel Index(MBI)，Clinical Dementia Rating(CDR)and Aphasia Battery in Chinese(ABC).Record the indexes varieties of the behind 3 time points compare with the first time point Separately.While to observe incidence rate of pulmonary infection and stress ulcer after Cerebral Hemorrhage.Results①M(fèi)ild hypothermia cure group ESS grade have obvious melioration in the1th，3th and 6th month compare with routine cure group(P ＜0.05).②The patients’sMBI in 3th and 6th month have obvious increased in mild hypothermia cure group compare with routine group(P＜0.05).③The patients’language competence in 6 months after their disease come on have obvious improves in Mild hypothermia group compare with routine group.④The patients’CDR in 3 and 6 months in mild hypothermia group have obvious less than one in routine group.⑤Incidence rate of pulmonary infection in Mild hypothermia group were higher than one in routine group.But incidence rate of stress ulcer have obvious decreased.ConclusionMild hypothermia have advantaged of neurofunctional rehabilitation of Cerebral hemorrhage patients.Mild hypothermia may decrease incidence rate of stress ulcer，but can increase incidence rate of pulmonary infection.

Mild hypothermia;Cerebral hemorrhage;Brain protection;Pulmonary infection，stress ulcer

265600 山東省蓬萊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科