李宏軍

艾滋病，即人類獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodef i ciency syndrome，AIDS)在全球廣泛流行，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大問(wèn)題。艾滋病被列為重大傳染病之一，被稱為21世紀(jì)的新瘟疫，中國(guó)艾滋病形勢(shì)總體處于低流行，但特定人群和局部地區(qū)呈高流行態(tài)勢(shì)，防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。截至2007年底，全球感染艾滋病病毒人數(shù)高達(dá)3320萬(wàn)人，2007年新增感染者250萬(wàn)人，210萬(wàn)人死于艾滋病，每天平均新增艾滋病感染者7400人。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對(duì)2007年中國(guó)艾滋病疫情進(jìn)行估計(jì)顯示，截至2007年底，中國(guó)現(xiàn)有艾滋病毒感染者約70萬(wàn)(55萬(wàn)～85萬(wàn)人)，全人群感染率為0.05%。到2010年，中國(guó)艾滋病感染人數(shù)將力爭(zhēng)控制在150萬(wàn)人以內(nèi)。可見(jiàn)，中國(guó)艾滋病防治的嚴(yán)峻形勢(shì)早已受到政府和全社會(huì)的廣泛關(guān)注和高度重視。

HIV攜帶者及早確認(rèn)和并發(fā)癥的早期預(yù)防及正確診斷是提高患者治療效果和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查在并發(fā)癥的早期診斷上具有不可替代的作用。近年來(lái)應(yīng)用影像學(xué)檢查手段研究艾滋病相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)，并在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中取得可喜的成就。

1 艾滋病影像學(xué)研究的必要性

首先，由于HIV感染者機(jī)體免疫系統(tǒng)受到極度抑制乃至摧毀，各種病原體乘虛而入造成機(jī)體各種機(jī)遇性感染，或發(fā)生各種相關(guān)性腫瘤等主要并發(fā)癥，使器官功能損害、衰竭乃至死亡，因此，并發(fā)癥是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的主要原因。其次，由于并發(fā)癥的診斷不明確，導(dǎo)致臨床抗生素用藥盲目，缺乏合理性，使患者延誤診斷，延誤治療，最終導(dǎo)致死亡。再次，無(wú)論在傳染病醫(yī)院或一般綜合醫(yī)院時(shí)常會(huì)遇到一些艾滋病患者，不知道感染HIV進(jìn)入長(zhǎng)達(dá)5～10年的潛伏期，直到發(fā)病才就醫(yī)。放射科醫(yī)師應(yīng)該掌握艾滋病并發(fā)癥疾病譜系，從影像學(xué)角度考慮患者是否為HIV感染者可能性，然后建議HIV檢測(cè)確認(rèn)，對(duì)臨床診斷治療是非常有意義的，也有外科患者手術(shù)前免疫學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性而改變治療方案。最后，影像學(xué)檢查對(duì)艾滋病并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷有著不可低估的作用。

2 艾滋病影像學(xué)研究的現(xiàn)狀

我國(guó)艾滋病患者的治療主要集中在部分地區(qū)的基層醫(yī)院，醫(yī)療水平和醫(yī)療條件總體較差，臨床及放射科醫(yī)師對(duì)艾滋病影像學(xué)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)及深入的研究。在大型綜合性醫(yī)院，往往在手術(shù)前或特殊檢查前常規(guī)化驗(yàn)檢查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性，結(jié)果回過(guò)頭來(lái)對(duì)影像診斷結(jié)果進(jìn)行分析，意識(shí)到影像診斷疾病譜中沒(méi)有艾滋病影像學(xué)知識(shí)的概念，導(dǎo)致漏診、誤診。提示我們?cè)谟跋耔b別診斷疾病譜中，要擴(kuò)展思維；在患者不知道感染HIV或不愿告知醫(yī)生的情況下，我們可以通過(guò)影像檢查逆向推理，對(duì)疑似HIV/AIDS患者，建議臨床HIV檢測(cè)是有必要的。因此，將艾滋病影像學(xué)的現(xiàn)有研究成果推廣應(yīng)用，對(duì)推廣個(gè)性化治療及合理使用抗生素具有重要作用。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，艾滋病患者生活質(zhì)量接近正常人，很少因并發(fā)癥致死。這與國(guó)家制訂艾滋病總體治療方案，對(duì)艾滋病并發(fā)癥的有效預(yù)防以及正確診斷重視程度有密切關(guān)系。艾滋病患者的治療是兩步棋，一是抗病毒，二是并發(fā)癥治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況辨別主次，再確定治療方案才是科學(xué)的、全面的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。因此，倡?dǎo)利用影像學(xué)檢查手段對(duì)艾滋病并發(fā)癥進(jìn)行早期診斷，降低并發(fā)癥發(fā)生及致死率才是當(dāng)務(wù)之急。

3 艾滋病影像學(xué)的復(fù)雜性

艾滋病的影像學(xué)表現(xiàn)極為復(fù)雜，這是因?yàn)榘滩【哂幸韵绿攸c(diǎn)：①在艾滋病患者的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，多為一個(gè)系統(tǒng)或器官發(fā)生并發(fā)癥為主，很少侵犯多個(gè)系統(tǒng)。②隨著免疫水平逐漸減低及存活時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生多種病原體感染機(jī)會(huì)增多，表現(xiàn)為多病原體，多元化影像表現(xiàn)。③HIV感染者發(fā)病前所患病變與發(fā)病后新增病變的復(fù)雜關(guān)系。④HIV本身所致病變與發(fā)病后相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系較難確定。⑤艾滋病并發(fā)癥患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)前與治療后的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性。

4 艾滋病并發(fā)癥影像學(xué)的分型

依據(jù)病變起源可分為：①HIV本身所致的病變，②機(jī)會(huì)性感染，③相關(guān)性腫瘤。

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)病部位擬分為：①神經(jīng)型，②呼吸型，③眼病型(眼眶、眼底)，④心血管型，⑤胃腸型，⑥骨骼肌肉型，⑦皮膚型。

5 艾滋病并發(fā)癥影像學(xué)臨床應(yīng)用

艾滋病相關(guān)神經(jīng)型并發(fā)癥的炎癥、結(jié)核、腫瘤通過(guò)MRI、CT對(duì)病變部位，大小范圍作出診斷，結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)或病理分析作出定性診斷。如：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎、巨細(xì)胞病毒感染(CMV)所致腦炎、結(jié)核(TB)、弓形蟲(chóng)膿腫、淋巴瘤。DR、CT對(duì)呼吸型并發(fā)癥利用肺部自然密度對(duì)比有很高的診斷價(jià)值。如肺部TB、真菌肺炎、細(xì)菌肺炎、病毒肺炎、原蟲(chóng)(卡氏囊蟲(chóng)、弓形蟲(chóng))性肺炎、KS肉瘤等病變，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及活檢不難作出診斷。眼底鏡及血管熒光造影(FFA)可對(duì)艾滋病眼底病變的部位、范圍作出診斷，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可作出定性診斷。胃腸鏡及鋇餐造影對(duì)胃腸霉菌性炎癥，潰瘍、結(jié)核、相關(guān)性淋巴瘤、KS肉瘤結(jié)合活檢作出明確診斷。

MRI對(duì)艾滋病相關(guān)骨骼肌肉炎癥、腫瘤具有很好的空間分辨率，目前臨床廣泛應(yīng)用。

DWI成像的基礎(chǔ)是自由水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)。水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)由其所處的環(huán)境決定，組織細(xì)胞的形態(tài)、大小、排列、分布、通透性，以及細(xì)胞外間隙和液體的多少，直接影響著組織的擴(kuò)散程度。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如細(xì)胞的腫脹、破壞，細(xì)胞核的異形改變，細(xì)胞的通透性出現(xiàn)異常，細(xì)胞內(nèi)外液體的分布發(fā)生變化，引起擴(kuò)散程度與正常組織不同。艾滋病相關(guān)的腫瘤、炎癥等有不同的ADC值，為疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。DWI及MR波譜表現(xiàn)特征，對(duì)艾滋病相關(guān)腫瘤的良惡性病變具有鑒別診斷價(jià)值。如：MR波譜示Cr升高，NAA減低，則提示為感染性病變的信息；也可對(duì)腫瘤囊實(shí)變部分、瘤周水腫部分的區(qū)分，也可對(duì)腦實(shí)質(zhì)ADC值、Cho/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho等代謝比率的測(cè)定，實(shí)現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療效果的評(píng)估。DWI對(duì)艾滋病相關(guān)性腦梗死的診斷也可以提供準(zhǔn)確信息。

PWI是將組織毛細(xì)血管水平的血流灌注情況，通過(guò)磁共振成像方式顯示出來(lái)，從磁共振影像角度評(píng)估局部的組織活力及功能。它可以對(duì)艾滋病腦病的微血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評(píng)估。

DTI是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)MRI新技術(shù)。目前國(guó)外DTI在腦白質(zhì)病變的臨床和科研中得到越來(lái)越多的應(yīng)用和重視，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大樣本的DTI臨床應(yīng)用的報(bào)道。但臨床上可以利用DTI對(duì)艾滋病腦病的病變區(qū)腦白質(zhì)纖維束觀察、FA值測(cè)定及白質(zhì)纖維束邊界的影響；對(duì)腫瘤周?chē)陌踪|(zhì)纖維束推壓和移位情況觀察等實(shí)現(xiàn)早期診斷的目的。

MR類PET(WB-DWI)可以對(duì)艾滋病患者全身淋巴結(jié)形態(tài)及功能評(píng)估，明確艾滋病相關(guān)惡性腫瘤的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，也可以對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)這方面的研究還欠缺，尚未被臨床廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)一步研究完善提高技術(shù)及認(rèn)識(shí)水平。

PET-CT、PET-MR是PET圖像與CT或MR圖像融合，可以同時(shí)反映病灶的病理生理變化及形態(tài)結(jié)構(gòu)，同步達(dá)到疾病的“定位”、“定性”診斷，并給出治療參考方案，明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性以及治療方案的合理性。國(guó)外在艾滋病相關(guān)疾病研究應(yīng)用上有一些論著發(fā)表，特別是對(duì)艾滋病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)感染與相關(guān)性腫瘤的鑒別診斷得到充分肯定，如腦弓形蟲(chóng)與淋巴瘤的鑒別診斷；對(duì)體部相關(guān)感染性疾病與腫瘤同樣具有重要價(jià)值；對(duì)艾滋病患者全身淋巴結(jié)形態(tài)與功能評(píng)估具有重要價(jià)值。

6 影像新技術(shù)應(yīng)用未來(lái)發(fā)展

隨著影像檢查技術(shù)的提高，人們對(duì)艾滋病及其相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)將更加客觀深入，越來(lái)越明晰其發(fā)病基礎(chǔ)。例如，ESysfMRI和DynaSuite技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)上的應(yīng)用，Torso Coil在體部器官病變的應(yīng)用將帶來(lái)更具有價(jià)值的診斷信息。這些新技術(shù)將使磁共振在原有功能的基礎(chǔ)上，更加方便、快捷、準(zhǔn)確地對(duì)疾病作出早期診斷和鑒別診斷，是功能影像學(xué)和解剖影像學(xué)的完美結(jié)合。

本期專題旨在討論艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的主要并發(fā)癥疾病譜，對(duì)其主要并發(fā)癥疾病譜的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行報(bào)道，供同道借鑒。使艾滋病臨床影像學(xué)這一新領(lǐng)域的研究結(jié)果得到更好的推廣應(yīng)用，提升對(duì)艾滋病相關(guān)疾病譜的認(rèn)識(shí)，更好地做好臨床診斷和鑒別診斷工作。