史會(huì)連, 陳 澍, 蔣衛(wèi)民, 翁心華

患者男,59歲,電工。因“反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月余,咳嗽1個(gè)月”入院。患者在2008年9月受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,以午后低熱為主,晚上最高體溫達(dá)39℃,次日晨可自行退熱,伴大汗,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、尿頻尿急、咳嗽咳痰等伴隨癥狀,3 d后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī):WBC 3.8×109/L,N0.80,擬診為上呼吸道感染,先后給予阿奇霉素、青霉素治療9 d未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),且再次出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,體溫最高39℃,X線胸片及肺部CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。后改用阿莫西林-舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療5 d無(wú)效,血常規(guī)正常,結(jié)核分枝桿菌感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot TB)陽(yáng)性,纖維支氣管鏡檢查陰性,紅細(xì)胞沉降率105 mm/h,1個(gè)月體重下降約5 kg,于2008年11月收住我院。體檢:神清,消瘦,貧血貌,皮膚鞏膜無(wú)黃染,無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及,心肺檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征,腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及。血、尿、糞常規(guī),肝膽胰脾雙腎B超,X線胸片,心超檢查,PPD試驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。血培養(yǎng)3次、骨髓培養(yǎng)陰性。鑒于患者T-spot TB陽(yáng)性,2008年11月15日起給予三聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼 0.3 g每日1次口服、利福平0.45 g每日 1次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服)治療9 d體溫?zé)o明顯下降。后改為頭孢吡肟和阿奇霉素治療6 d,體溫始終不降,每天體溫在39℃以上,且以下午為主,并伴有明顯出汗,行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)示:脾臟外形不大,脾臟內(nèi)多發(fā)低密度灶,伴散在鈣化,示脾臟低密度病變區(qū)放射性攝取不均勻性異常增高,標(biāo)準(zhǔn)吸收值(SUV)最高為9.4,PET診斷:脾內(nèi)多發(fā)低密度灶伴 2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖(FDG)代謝攝取增高,考慮惡性病變,以淋巴瘤可能大。復(fù)查脾臟B超:脾臟84 mm×33 mm,脾內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低弱回聲區(qū),邊界尚清,最大15 mm×15 mm,部分融合成團(tuán),以下極為主,診斷:脾內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位,脾臟CT檢查示:脾臟不大,內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則低密度灶及鈣化點(diǎn),增強(qiáng)后見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化,見(jiàn)圖 1。診斷:脾臟低密度病灶,考慮特殊感染的可能大,如結(jié)核感染,淋巴瘤尚不能完全排除。后在外科行脾臟切除術(shù),術(shù)中整個(gè)脾臟切面見(jiàn)多發(fā)干酪樣壞死結(jié)節(jié)。術(shù)后病理:脾臟及大網(wǎng)膜見(jiàn)散在片狀干酪樣壞死斑類上皮樣組織細(xì)胞反應(yīng),可見(jiàn)朗漢斯巨細(xì)胞,組織形態(tài)符合結(jié)核,見(jiàn)圖2。術(shù)后給予五聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼0.6 g每日1次口服、利福平0.45 g每日1次口服、吡嗪酰胺0.5 g每日3次口服、乙胺丁醇0.75 g每日1次口服、左氧氟沙星0.5 g每日1次口服)治療,2周后體溫降至正常。繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月,隨訪至今,未見(jiàn)發(fā)熱。

圖1 脾臟CTFIG.1.CT scan of the spleen

圖2 脾臟切除術(shù)后取病理FIG.2.Pathological examination of spleen tissues

討 論

結(jié)核病是一種常見(jiàn)的傳染病。雖然現(xiàn)在使用抗結(jié)核藥物及結(jié)核疫苗,但由于結(jié)核分枝桿菌變異菌株及耐藥株的出現(xiàn)、HIV/AIDS的蔓延、器官移植后免疫抑制劑的使用以及供體潛在的疾病,導(dǎo)致結(jié)核病有抬頭及蔓延的趨勢(shì)。同時(shí)也直接影響著肺外結(jié)核的發(fā)生,促進(jìn)了血行播散性結(jié)核病的迅速增加。結(jié)核病以肺結(jié)核常見(jiàn),約占結(jié)核病例的90%,發(fā)生在全身各器官、各系統(tǒng)的結(jié)核病均屬肺外結(jié)核病的范疇。肺外結(jié)核約占結(jié)核病的5%～30%,其中最多見(jiàn)的為骨關(guān)節(jié)結(jié)核,占肺外結(jié)核的19%,約有3%～5%的骨關(guān)節(jié)結(jié)核同時(shí)合并肺結(jié)核[1];在肺外結(jié)核中,脾結(jié)核是一種很少見(jiàn)的腹部臟器結(jié)核,通常見(jiàn)于一些免疫缺陷的患者,且一般由播散性肺結(jié)核傳播而來(lái)[2-3]。最近報(bào)道,脾結(jié)核也可見(jiàn)于免疫正常的人群[4],且基本上所有的脾結(jié)核患者均有脾腫大、伴或不伴有脾功能亢進(jìn)[4]。本例脾結(jié)核患者無(wú)免疫異常,無(wú)脾腫大,無(wú)腹部體征,無(wú)脾功能亢進(jìn)表現(xiàn),僅有持續(xù)發(fā)熱、消瘦、貧血貌等非特異性癥狀,而X線胸片、肺部CT、痰培養(yǎng)檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),亦無(wú)脾臟外活動(dòng)性結(jié)核的臨床表現(xiàn)及證據(jù),極其少見(jiàn),臨床診斷也相當(dāng)困難。從該病例我們得到的經(jīng)驗(yàn)是:①重視新技術(shù)的使用?；颊邇H以發(fā)熱、消瘦的非特異癥狀起病,雖臨床醫(yī)師曾考慮是結(jié)核病,但結(jié)核病最常發(fā)生的部位是肺部,而該患者肺部CT檢查、多次痰涂片及培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)均陰性,亦無(wú)頭痛、腹痛腹瀉、尿頻尿急血尿等肺外結(jié)核常見(jiàn)部位如腸結(jié)核、腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)。患者無(wú)腹部癥狀,亦無(wú)肝脾腫大、血象異常,也曾在外院及我院作腹部B超檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),而我院新開(kāi)展的PET檢查顯示脾臟內(nèi)多發(fā)低密度灶并行 T-spot TB檢查陽(yáng)性,葉魏等[5]報(bào)道:T-spot TB檢測(cè)結(jié)核病的靈敏度為93.3%,特異度為100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,陰性預(yù)測(cè)值為81.8%,對(duì)我們的診斷有很好的指示作用。這兩種新技術(shù)的開(kāi)展,對(duì)我們?cè)\斷很多疾病都提供了很大的幫助。②重視手術(shù)取病理的重要作用。對(duì)患者進(jìn)行定位診斷后,及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)和病理檢查,使病例得以確診。③重視病灶清除的作用?；颊咴谌朐簳r(shí)曾給與3聯(lián)抗結(jié)核治療9 d未見(jiàn)明顯效果,而在脾臟切除術(shù)后體溫即退,考慮除了抗結(jié)核治療加強(qiáng)有關(guān),還可能與病灶清除密切相關(guān),可在以后肺外結(jié)核的治療中引起重視。

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