郭 萍, 曹 彬, 劉穎梅, 栗 方, 王珊珊, 黎斌斌, 楊春霞

目前細(xì)菌耐藥性已成為全球不容忽視的現(xiàn)象,本研究監(jiān)測(cè)我院 2007—2009年住院患者分離的7 444株病原菌耐藥變遷,旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 菌株來自2007—2009年北京朝陽醫(yī)院患者住院48 h后連續(xù)分離的不重復(fù)革蘭陰性桿菌5 277株和革蘭陽性球菌2 167株。按常規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行菌種的鑒定,質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金葡菌ATCC29213。

(二)藥敏試驗(yàn)紙片 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂和藥敏試驗(yàn)紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物對(duì)臨床分離菌株的敏感性。

(二)數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.4軟件,按CLSI 2009年文件M100-S19規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

結(jié) 果

一、臨床分離病原菌的分布

2007—2009年收集的革蘭陰性桿菌,占分離菌首位的是銅綠假單胞菌,其次分別為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌,其他菌株則按比率依次為洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、弗勞地檸檬酸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌等。菌株的標(biāo)本來源分別為:呼吸道標(biāo)本68.3%,尿標(biāo)本11.4%,血標(biāo)本5.6%,膽汁標(biāo)本3%,引流液標(biāo)本1.9%,胸腹水標(biāo)本1.9%,分泌物標(biāo)本2.7%,糞便標(biāo)本 0.9%,其他標(biāo)本4.3%。

革蘭陽性球菌中金葡菌以637株位居首位,屎腸球菌356株,其次表皮葡萄球菌266株,糞腸球菌247株,溶血葡萄球菌118株,人型葡萄球菌107株,肺炎鏈球菌59株等。標(biāo)本主要來源分別為:呼吸道標(biāo)本34%,血標(biāo)本 14.7%,尿標(biāo)本 14.4%,分泌物標(biāo)本12.1%,引流液標(biāo)本5.4%,胸腹水標(biāo)本4.9%,膽汁標(biāo)本 4.8%,膿標(biāo)本4.6%,導(dǎo)管標(biāo)本3.1%,骨髓和組織標(biāo)本2%。

二、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

(一)2 337株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的的敏感率依次為:美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、替卡西林-克拉維酸和環(huán)丙沙星。

(二)ESBLs的檢出率 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株的檢出率分別為53.6%(464/865)、25.8%(158/613)和 3.8%(3/83)。來自尿標(biāo)本中分離的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌高于呼吸道和血液標(biāo)本,而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌主要來自呼吸道標(biāo)本,見表1。

表1 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌的主要標(biāo)本來源[%(n)]Table 1.Source of ESBLs-producing Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis isolates[%(n)]

(三)對(duì)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌抗菌活性排序 最高的是美羅培南和亞胺培南,細(xì)菌對(duì)其敏感率均為100%,其余抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的抗菌活性依次為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦,細(xì)菌敏感率均≥57.8%。產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率僅為11.5%和13.7%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟的敏感率略高于哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶,對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率也高于大腸埃希菌,分別為25.8%和41.0%。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的敏感率相對(duì)較高,分別為86.0%和76.3%,見表2。

表2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Sensitivity and resistance rates of Escherichia coli,K lebsiella pneumoniae and Proteusmirabilis to antimicrobial agents based on ESBLs production

三、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

(一)銅綠假單胞菌 該菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高(90.2%),其他依次為妥布霉素(87.9%)、頭孢吡肟(81.6%)、頭孢他啶(80.9%)、哌拉西林-他唑巴坦(80.7%)、慶大霉素(82.9%)、美羅培南(82.0%)、哌拉西林 (79.0%)、亞胺培南(78.3%),對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分別為72.5%和63.8%。

(二)鮑曼不動(dòng)桿菌 細(xì)菌敏感率最高的是米諾環(huán)素,其他依次為亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。耐碳青霉烯類抗生素(亞胺培南和美羅培南)鮑曼不動(dòng)桿菌2007年的分離率為 14.6%(23/158),2008年為49.8%(171/343),2009年已達(dá)到59.4%(228/384)。不同年度該菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率見表3。

(三)嗜麥芽窄食單胞菌 該菌對(duì)左氧氟沙星的敏感率(88.2%)高于環(huán)丙沙星(67.51%)和頭孢他啶(53.8%)。

四、革蘭陽性球菌的耐藥性分析

(一)金葡菌和表皮葡萄球菌 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)的檢出率為67.5%(430/637),耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)的檢出率為44.8%(100/223)。金葡菌和表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

表3 2007—2009年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3.Changing resistance rates of Acinetobacter baumannii during 2007 and 2009(%)

表4 甲氧西林耐藥與敏感的金葡菌、表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)Table 4.Sensitivity and resistance rates of M RSA and M RSE to antimicrobial agents(%)

(二)腸球菌 萬古霉素耐藥腸球(VRE)的檢出率為8.2%(52/632),其中屎腸球菌49株,糞腸球菌3株。高水平慶大霉素耐藥(HLAR)屎腸球菌檢出率為71.9%,糞腸球菌為49.1%。萬古霉素耐藥屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性高于萬古霉素耐藥糞腸球菌,屎腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素呈現(xiàn)高水平耐藥,但對(duì)氯霉素的耐藥率較低為7.8%。萬古霉素耐藥屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)替考拉寧的耐藥率分別為66.0%和1/3,兩者均對(duì)利奈唑胺100%敏感。腸球菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感性見表5。

五、血標(biāo)本分離的菌種及其耐藥變遷

血標(biāo)本中臨床分離株占首位的是大腸埃希菌,其次是表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和屎腸球菌。

血標(biāo)本中分離的大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟和和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較尿液中分離株的耐藥率高,但對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率略低于尿液標(biāo)本分離株的耐藥率。血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率均明顯較尿標(biāo)本分離株高,然而尿標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均高于血標(biāo)本中的分離株,見表6。

表5 萬古霉素敏感與耐藥腸球菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5.Susceptibility of vancomycin-resistant versus vancomycin-sensitive Enterococcus to antimicrobial agents(%)

表6 血、尿標(biāo)本分離的3種革蘭陰性菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率(%)Table 6.Resistance rate of Gram negtive bacilli from blood and urine specimen to antimicrobial agents(%)

討 論

本研究中,臨床分離菌中革蘭陰性桿菌占首位的是銅綠假單胞菌,后5位依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。銅綠假單胞菌是引發(fā)醫(yī)院感染的重要病原菌,由該菌引起的菌血癥病死率達(dá)70%?？椎赖鞍譕prD缺失、產(chǎn)金屬酶是北京地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的部分機(jī)制[1]。腸桿菌科細(xì)菌由于能夠產(chǎn)生誘導(dǎo)型或持續(xù)高產(chǎn)AmpC型β內(nèi)酰胺酶,而介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)多種β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。研究中該屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性最高,其他依次為頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶。對(duì)于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌,哌拉西林-他唑巴坦的抗菌活性最高,細(xì)菌敏感率為87.3%;但對(duì)氟喹諾酮類藥物的敏感率僅為8%～11%,其耐藥現(xiàn)象不容忽視。以往研究顯示,細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥主要由染色體介導(dǎo)的靶位DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ改變及主動(dòng)外排機(jī)制所致[2],中國地區(qū)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥主要是由于藥物的靶位發(fā)生了點(diǎn)突變以及藥物外排泵系統(tǒng)的高表達(dá)[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌已成為繼銅綠假單胞菌之后的重要臨床分離菌,我院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,該菌對(duì)第三代頭孢菌素、頭孢吡肟、喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物的敏感率僅24%～43%。其多重耐藥現(xiàn)象年度均在增加,尤其是對(duì)碳青霉烯類抗生素,2009年耐藥率達(dá)到60%。我院耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)分離率近3年明顯上升,2007年為17.3%,2008年上升了3倍(49.8%),至2009年已高達(dá)59.4%。CRAB克隆株的傳播是造成中國多所醫(yī)院臨床分離菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率增加的重要原因[4]。

革蘭陽性球菌中金葡菌的分離率居首位,其他依次為屎腸球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌、人型葡萄球菌和肺炎鏈球菌等。MRSA與MRSE的檢出率分別為67.5%和44.8%,較2006年之前我院MRSA與MRSE的分離率(88.4%和86.9%)有所下降[5]。兩者中產(chǎn)青霉素酶為100%。MRS與MSS株對(duì)抗菌藥物的敏感性顯著不同,前者對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥率達(dá)71.7%～91.7%,而后者耐藥率僅為39.5%～73.5%。MRS株對(duì)其他抗生素的耐藥性都明顯高于MSS株。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素株。1997年日本Hiramatsu等[6]發(fā)現(xiàn)首例異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌(heterogenous vancomycin-intermediate,Staphylococcus aureus,hVISA),并提出hVISA在暴露于萬古霉素的情況下可能會(huì)發(fā)展成為VISA。隨后,全球陸續(xù)報(bào)道了對(duì)萬古霉素敏感性下降的金葡菌。最近,陳宏斌等[7]報(bào)道我國14個(gè)城市的hVISA檢出率為9.5%。隨著萬古霉素的大量使用,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)金葡菌的MIC值測(cè)定,預(yù)防和控制對(duì)萬古霉素敏感性下降的金葡菌出現(xiàn)和傳播。

屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性嚴(yán)重,對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)93.2%。相比糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥性較穩(wěn)定,僅為6.7%。高水平氨基糖苷類耐藥(HLAR)屎腸球菌耐藥率71.9%,亦高于糞腸球菌。VRE的檢出率(8.2%)與 2006年 相比(8.1%)維持同一水平[8]。VRE對(duì)喹諾酮類藥物、紅霉素均高度耐藥,耐藥率達(dá)66.7%～100%。萬古霉素耐藥屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)替考拉寧表現(xiàn)出不同水平的耐藥率,分別為66.0%和1/3。兩者對(duì)利奈唑胺均 100%敏感。2003年我院首次分離VRE,并提出早期的VRE主要是vanB基因型的單克隆傳播糞腸球菌,而2005年之后,絕大部分的VRE菌株是vanA基因型的屎腸球菌,且為多克隆傳播[8]。

[1] 楊春霞,王清濤,栗方,等.北京地區(qū)五家醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機(jī)制研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(5):538-542.

[2] Hooper DC.M echanisms of action and resistance of older and newer fluo roquinolones[J].Clin Infect Dis,2000,31(Suppl 2):S24-S28.

[3] Wang H,Dzink-Fox JL,Chen M,et al.Genetic characterization of hig hly fluoroquinolone-resistant clinical Escherichia coli strains from China:role of acrR mutations[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(5):1515-1521.

[4] Wang H,Guo P,Sun H,et al.Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistant Acinetobacter spp.from Chinese hospitals[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(11):4022-4028.

[5] 劉穎梅,曹彬,王清濤,等.1999—2006年北京朝陽醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2009,29(5):468-471.

[6] Hiramatsu K,Hanaki H,lno T,et al.M ethieillin-resistant Staphylococcusaureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility[J].J Antimicrob Chemother,1997,40(1):135-136.

[7] 陳宏斌,王輝,孫聞嘉,等.2007年中國14個(gè)城市異質(zhì)性萬古霉素中介耐藥的金黃色葡萄球菌分子特征研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(11):1223-1228.

[8] 劉穎梅,曹彬,王輝,等.萬古霉素耐藥腸球菌的分子特征及同源性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(11):760-763.