張小江, 徐英春, 俞云松, 楊 青, 汪 復(fù), 朱德妹, 倪語星, 孫景勇, 孫自鏞,簡 翠, 胡云建, 艾效曼, 張 泓, 李萬華, 賈 蓓, 黃文祥, 王傳清, 王愛敏,魏蓮花0, 吳 玲0, 卓 超, 蘇丹虹, 張朝霞, 季 萍, 徐元宏, 熊自忠, 沈繼錄,單 斌, 杜 艷

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院;

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院;

5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;

6.衛(wèi)生部北京醫(yī)院;

7.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;

8.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

9.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院;

10.甘肅省人民醫(yī)院;

11.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

12.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

13.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

14.昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)共14所醫(yī)院參加(新增加安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[1],現(xiàn)將收集臨床分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報告如下。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 收集2009年1—12月從中國不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離的鮑曼不動桿菌4 163株(剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株),各醫(yī)院按常規(guī)操作規(guī)程將菌株鑒定到種。

(二)培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗用MH瓊脂培養(yǎng)基,抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物品種見結(jié)果部分表格。

二、方法

(一)藥敏試驗 按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行,以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏試驗質(zhì)控菌株。

(二)藥敏試驗結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2009年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果,采用WHONET 5.4版本統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、鮑曼不動桿菌的分布

(一)標(biāo)本分布 14所醫(yī)院2009年1—12月其間共收集4 163株非重復(fù)菌株,其中分離自呼吸道標(biāo)本占80.6%(3 355/4 163),傷口膿液占3.7%(156/4 163),尿液標(biāo)本占4.2%(175/4 163),血液標(biāo)本占2.7%(112/4 163),胸水、腹水等其他無菌體液標(biāo)本占2.5%(104/4 163),腦脊液標(biāo)本占0.8%(35/4 163),其他標(biāo)本占5.1%(211/4 163)。

(二)科室分布 標(biāo)本取材于內(nèi)科占 37.5%(1 563/4 163),外科占 15.5%(647/4 163),ICU占27.4%(1 142/4 163),急診科占 3.4%(141/4 163),兒科占 10.4%(433/4 163)。

二、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

4 163株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表1,該菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率最低,分別為26.3%和26.1%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高,分別為54.8%和57.2%,對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率為53.3%,而對其他所監(jiān)測的抗菌藥物的耐藥率均高達(dá)60%以上。

表1 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 1.Resistance and susceptibility rates of A.baumanii isolates to different antimicrobial agents(%)

14所醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表2。甘肅省人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和武漢同濟(jì)醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均很低,分別為4.4%、4.6%和7.0%。廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對該藥的耐藥率也較低(16.1%～27%),而北京協(xié)和醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院分離菌對該藥的耐藥率較高,分別為48.2%、43.8%和31.3%。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分離菌對米諾環(huán)素的耐藥率較高,分別為46.2%、41.0%和30.4%。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,武漢同濟(jì)醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分離菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于68%,除甘肅省人民醫(yī)院(均為20.3%)外,其他醫(yī)院分離菌對上述2種抗菌藥物的耐藥率也較高。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均較低(12.3%～26.7%)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院分離菌對阿米卡星的耐藥率均較低(18.3%～25.7%)。除外上述抗菌藥物,各醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率均較高。

表2 各醫(yī)院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to antimicrobial agents in different hospitals(%)

多重耐藥(MDR)和泛耐藥(PDR)鮑曼不動桿菌的檢出率見表3。14所醫(yī)院中有11所醫(yī)院分離出PDR鮑曼不動桿菌,其中以北京協(xié)和醫(yī)院檢出率最高為42.1%(213/505),其次為北京醫(yī)院27.3%(27/99)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院27%(200/741),而上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一院和昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢出率均為零。2009年P(guān)DR鮑曼不動桿菌總檢出率為17.0%。14所醫(yī)院中均檢出MDR鮑曼不動桿菌,MDR鮑曼不動桿菌檢出率最高的為北京協(xié)和醫(yī)院72.7%(367/505),其次為上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院55.2%(333/603)、武漢同濟(jì)醫(yī)院54.0%(230/426)、北京醫(yī)院53.5%(53/99)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院49.5%(367/741)。2009年P(guān)DR和MDR鮑曼不動桿菌總檢出率分別為17.0%和44.4%。

不同科室分離的鮑曼不動桿菌對各抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。不同科室中,ICU的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于其他科室,分別為37.5%、75.2%和78.3%。ICU分離菌對米諾環(huán)素的耐藥率最高為49.3%,其次為外科(48.9%)。外科和內(nèi)科分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,分別為18.4%和18.3%。

表3 各醫(yī)院多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌的株數(shù)和百分率Table 3.Number and percentage of multidrug-resistant and pandrug-resistant A.baumannii identified in different hospitals

表4 不同科室分離的鮑曼不動桿菌對17種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to 17 antimicrobial agents by department(%)

討 論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌,特別是ICU的患者。本次調(diào)查鮑曼不動桿菌主要從ICU分離,不動桿菌屬細(xì)菌已成為造成ICU患者呼吸道感染的第3位細(xì)菌[2]。ICU分離的PDR鮑曼不動桿菌占全部分離菌的38.2%(271/709),MDR鮑曼不動桿菌占全部分離菌的33.2%(610/1 837),與2007年CHINET監(jiān)測結(jié)果相比,ICU分離的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率從7.9%上升至2009的37.5%,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也上升至75.2%和78.3%。鮑曼不動桿菌可引起血流感染、燒傷傷口感染、腦膜炎、尿道感染、免疫缺陷患者的肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、心內(nèi)膜炎等,并延長住院時間[3]。鮑曼不動桿菌對許多抗菌藥物耐藥,包括廣譜β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物等。有報道鮑曼不動桿菌感染引起的病死率約7.8%～23.0%[4]。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制有:水解碳青霉烯類的苯唑西林組酶的產(chǎn)生,包括 OXA-23、OXA-24、OXA-40、OXA-58、OXA-97 和 OXA-143碳青霉烯酶,產(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶、AdeABC、AdeIJK和AbeS外排泵系統(tǒng)過度表達(dá),染色體編碼的頭孢菌素酶和質(zhì)粒編碼的β內(nèi)酰胺酶的過度表達(dá),質(zhì)粒介導(dǎo)的ampC酶、TEM-1和 TEM-92和 PER-1超廣譜β內(nèi)酰胺酶,外膜蛋白的改變,青霉素結(jié)合蛋白的改變等。新的ESBL GES-11,可減低碳青霉烯類抗生素的抗菌活性[5-7]。鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物耐藥主要是 gry A和parC基因的點突變。亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌在中國的暴發(fā)流行克隆傳播中扮演重要角色[8]。舒巴坦在體外對鮑曼不動桿菌有良好的抗菌活性,多黏菌素B、米諾環(huán)素、替加環(huán)素和替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星對MDR鮑曼不動桿菌體外試驗有良好抗菌活性,有報道黏菌素治療鮑曼不動桿菌引起的感染有效[9-10]。

本次調(diào)查鮑曼不動桿菌在不同標(biāo)本中對抗菌藥物的耐藥率無顯著差異,在所測試的抗菌藥物中對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率最低,分別為26.3%和26.1%,但該菌對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率比2008年CHINET監(jiān)測結(jié)果(14.6%)有較大上升[11],2007年僅為5.4%。該菌對多數(shù)監(jiān)測藥物的耐藥率與2008年相比均有不同程度的增高 ,特別是對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從 2008年的48.1%和 49.3%上升至 2009年的 54.8%和57.2%。對米諾環(huán)素的耐藥率較低為26.1%,而對其他抗菌藥物的耐藥率均很高(＞53.3%)。除甘肅省人民醫(yī)院,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外,與2007年CHINET監(jiān)測結(jié)果相比,各醫(yī)院所分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均有較顯著上升,特別是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和上海兒童醫(yī)院分離菌對2藥的耐藥率上升更為明顯,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌對上述2藥的耐藥率從2007年的4.5%和4.5%上升到2009年的52.5%和52.7%,但甘肅省人民醫(yī)院分離菌對2藥的耐藥率從2007年的42.6%和44.9%下降到2009年的20.3%。

MDR鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染不斷增長,主要在 ICU。碳青霉烯類抗生素是主要治療MDR鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物,但對其耐藥菌株引起世界范圍的暴發(fā)流行已有報道,給治療和感染控制上造成很大困難。由于MDR鮑曼不動桿菌對抗菌藥物(包括碳青霉烯類抗生素)耐藥率的上升,MDR和PDR鮑曼不動桿菌已成為ICU面臨的挑戰(zhàn)。有研究表明MDR鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感率為97.3%,MIC90值為2 mg/L[12],但該藥在常用劑量下血藥濃度甚低,并缺少臨床應(yīng)用的資料,也有報道該藥聯(lián)合左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、黏菌素等在體外有良好抗菌作用,但其療效尚須臨床資料證實。目前治療鮑曼不動桿菌感染須依賴藥敏試驗結(jié)果選擇用藥。大多數(shù)醫(yī)院2009年MDR鮑曼不動桿菌檢出率都較高(22.8%～72.7%)。一些醫(yī)院PDR鮑曼不動桿菌的檢出率比2008年有明顯增長,如上海華山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分別從2008年的3.7%、6.8%、13.0%和32.0%增長至2009年的 19.6%、27.0%、27.3%和 42.1%,上海兒童醫(yī)院和廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2008年檢出率均為零,2009年上升至11.8%和9.5%。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性呈增長趨勢,特別是對碳青霉烯類抗生素,PDR菌株顯著增多,應(yīng)引起各醫(yī)院的高度重視,并采取及時有效的防控措施以遏制耐藥株的增長。

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