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早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析

2010-08-23 03:01:28林瓊?cè)A傅鳳鳴
中國感染與化療雜志 2010年6期
關(guān)鍵詞:抗菌藥單胞菌病原菌

林瓊?cè)A, 傅鳳鳴, 張 燕, 朱 彪

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU患者常見的并發(fā)癥,病死率高,并將延長機械通氣的時間,增加住院費用[1-2]。早發(fā)性 VAP(E-VAP)與晚發(fā)性VAP(L-VAP)的概念于1986年提出[3],但其劃分天數(shù)還無統(tǒng)一規(guī)定,文獻報道以3~7 d不等[4-7]。本研究以入住我院外科ICU行機械通氣治療的患者的臨床資料進行分析,探討E-VAP與L-VAP在危險因素、病死率、病原菌分布等方面的異同。

材料與方法

一、材料

收集2006—2008年入住我院外科ICU的術(shù)后患者,均行氣管插管或氣管切開,且通氣時間≥48 h,不包括無創(chuàng)通氣,剔除機械通氣前已存在肺炎的患者。

二、方法

(一)定義

1.VAP診斷標準:采用1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[8]。符合下述條件中的第1、2條及第3~8條中的1條或數(shù)條,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺血栓栓塞癥、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,即可診斷VAP:①機械通氣時間≥48 h;②X線胸片檢查可見新出現(xiàn)或明顯進展的片狀、斑片狀浸潤性陰影,伴或不伴胸腔積液;③新出現(xiàn)的發(fā)熱;④氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;⑤有肺實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音;⑥血WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑦氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性(病原菌濃度≥105CFU/mL);⑧血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同。亞洲國家醫(yī)院獲得性肺炎學組和美國胸科協(xié)會2005年的指南[4]推薦E-VAP與 L-VAP的劃分天數(shù)為4 d,即機械通氣時間≤4 d為 E-VAP,>4 d為LVAP。本研究以4 d為E-VAP與L-VAP的劃分標準。非VAP指機械通氣時間≥48 h但未發(fā)生肺炎。

2.評分標準:ApacheⅡ評分評價疾病的嚴重程度,由急性生理學評分、年齡、慢性健康狀況評分3部分組成,總分值為0~71分。Glasgow昏迷評分以刺激引起的眼睛、言語、運動3方面的反應(yīng)綜合評價意識,總分值為3~15分,分值越低說明意識障礙越重。器官系統(tǒng)意義指數(shù)(OSFI)評分從心、肺、肝、腎、血液、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)7個方面對器官系統(tǒng)衰竭程度進行評價。

3.多重耐藥菌:1種病原菌對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥,稱為多重耐藥菌。藥敏試驗中耐藥和中介都歸為耐藥。如葡萄球菌屬對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素類、磺胺類抗菌藥物中3種或以上耐藥;不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類抗菌藥物3種或以上耐藥;肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)類酯類、磺胺類抗菌藥物中3種或以上耐藥。

(二)標本采集 痰標本均用一次性無菌吸痰管從氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道分泌物并立即送檢。

(三)藥敏試驗 采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)進行。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922,銅綠假單胞菌ATCC 27853,金葡菌ATCC 25923,肺炎鏈球菌ATCC 49619及流感嗜血桿菌ATCC 49247。

(四)數(shù)據(jù)記錄 按照上述診斷標準將患者分為非 VAP組、E-VAP組、L-VAP組,記錄①危險因素:年齡,手術(shù)種類,基礎(chǔ)疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD),心力衰竭],肺外感染,氣管切開,誤吸,使用激素,使用抗菌藥的種類,使用H+拮抗劑或抑酸劑,行心肺復蘇,ApacheⅡ評分,Glasgow昏迷評分,OSFI評分。②機械通氣時間,入住ICU時間,死亡例數(shù)。③病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果(真菌除外)。

(五)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件,單因素分析比較組間差異,計量資料采用配對t檢驗,表1中Glasgow昏迷評分和OSFI評分采用Wilcoxon秩和檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,單元格期望頻數(shù)<5時采用Fisher確切概率法檢驗,Logistic回歸分析危險因素,結(jié)果以O(shè)R及95%可信區(qū)間表示,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、E-VAP與L-VAP的危險因素分析

2006—2008年入住外科ICU行機械通氣的患者共186例,其中非VAP組97例,E-VAP組41例,L-VAP組48例;胸外科患者163例,腹外科17例,頭頸外科6例。單因素分析比較組間差異,與非VAP組比較,E-VAP組和L-VAP組的患者年齡大,肺外感染和氣管切開的發(fā)生率高,使用激素和H+拮抗劑或抑酸劑的比率高,ApacheⅡ評分,OSFI評分均高于非VAP組(P<0.05)。不同在于與非VAP組比較,E-VAP組有COPD病史的患者多,誤吸和行心肺復蘇的發(fā)生率高,Glasgow昏迷評分低;L-VAP組有心力衰竭病史的患者多,使用2種以上抗菌藥的比率高(P<0.05)。與E-VAP組比較,LVAP組有COPD病史的患者少,有心力衰竭病史的患者多,氣管切開的發(fā)生率高,誤吸和行心肺復蘇的發(fā)生率低,使用2種以上抗菌藥的比率高,Glasgow昏迷評分和OSFI評分高于 E-VAP組(P<0.05)。L-VAP組與E-VAP組機械通氣時間、入住ICU時間均長于非VAP組,L-VAP組機械通氣時間、入住ICU時間長于E-VAP組,但兩組間病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但均高于非VAP組(表 1)。

Logistic回歸分析E-VAP與L-VAP的危險因素顯示其共同的危險因素有肺外感染,使用H+拮抗劑或抑酸劑,E-VAP的危險因素還有術(shù)前存在COPD(OR:1.54,95%CI:1.18~3.25),誤吸(OR:5.96,95%CI:3.02~7.12),Glasgow昏迷評分≤9分(OR:3.92,95%CI:2.54~5.18),LVAP的危險因素還有應(yīng)用抗菌藥種類≥2(OR:1.44,95%CI:1.17~3.51),氣管切開(OR:3.24,95%CI:1.65~4.28),OSFI≥2分(OR:1.61,95%CI:1.10~2.42)(表2)。

二、E-VAP與L-VAP的病原菌分析

E-VAP組41例患者中分離到80株細菌與LVAP組48例104株細菌分析顯示多重耐藥菌在兩組所占比率分別為57.5%和69.2%,差異無統(tǒng)計學意義。多重耐藥菌中革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌為主,革蘭陽性菌以耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCNS)為主(表3)。

三、主要細菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率

(一)葡萄球菌屬 藥敏試驗結(jié)果顯示甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRSA和MRCNS)對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株(MSSA,MSCNS);MRSA對上述藥物的耐藥率均高于MRCNS(表4)。

表1 No-VAP,E-VAP和 L-VAP的臨床特征Table 1.Clinical characteristics of No-VAP,E-VAP and L-VAP

表2 E-VAP和L-VAP的危險因素分析Table 2.Potential risk factors for E-VAP and L-VAP

表3 E-VAP與L-VAP相關(guān)病原菌比較Table 3.Pathogens associated with E-VAP and L-VAP

表4 葡萄球菌屬對抗菌藥的耐藥率和敏感率(%)Table 4.Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus species(%)

(二)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率較低。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種抗菌藥的敏感率均高于70%(表5)。

(三)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌 產(chǎn)ESBLs株對所測試抗菌藥的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs株。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢呋辛的耐藥率高于80%;產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛的耐藥率均高于80%(表6)。

四、多重耐藥菌的危險因素分析

Logistic回歸分顯示析銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA 3種多重耐藥菌的危險因素是Glasgow昏迷評分≤9分(OR:3.42,95%CI:1.79~5.91),誤吸(OR:3.97,95%CI:2.65~6.11),機械通氣時間≥7 d(OR:1.35,95%CI:1.08~3.52)。COPD(OR:2.91,95%CI:1.15~5.22)是發(fā)生銅綠假單胞菌感染的重要因素,誤吸(OR:6.19,95%CI:4.08~8.52)則是發(fā)生鮑曼不動桿菌感染的重要因素(表7)。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌不同菌種對抗菌藥的耐藥率和敏感率(%)Table 5.Resistance and susceptibility rates of different species of non-fermentative gram negative organisms(%)

表6 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率(%)Table 6.Resistance and susceptibility rates of K.pneumoniae and E.coli(%)

表7 多重耐藥菌的危險因素分析Table 7.Potential risk factors for MDR

五、影響病死率的危險因素分析

Logistic回歸分析顯示影響病死率的危險因素有OSFI評分≥3分(OR:3.84,95%CI:1.95~5.27),ApacheⅡ評分≥20分(OR:1.48,95%CI:1.23~3.18),使用激素(OR:1.76,95%CI:1.16~4.07),病原菌為多重耐藥菌(OR:3.23,95%CI:1.65~5.64)(表8)。

表8 病死率危險因素分析Table 8.Potential risk factors for mortality

討 論

本研究顯示胸外科患者采用機械通氣的比率高于其他兩組,因為胸部手術(shù)操作會擠壓肺部,且均為全身麻醉,全麻對術(shù)后呼吸功能影響較大,并導致通氣血流比例失調(diào),但手術(shù)種類不是E-VAP與L-VAP發(fā)生的危險因素。關(guān)于E-VAP與 L-VAP危險因素,文獻報道不盡相同,但較一致的是LVAP患者機械通氣的時間明顯長于E-VAP的患者[6,9]。本研究顯示影響 E-VAP的危險因素有術(shù)前存在COPD、誤吸、Glasgow 昏迷評分≤9分、肺外感染、使用H+拮抗劑或抑酸劑。COPD患者氣管和支氣管上皮完整性喪失、黏液清除能力下降、氣管插管則為定植菌接種于肺和增殖提供了條件[10]。Glasgow昏迷評分≤9分的患者多因咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失導致誤吸的機會增加,易發(fā)展為E-VAP。Sivent等[11]研究顯示100例頭顱外傷,Glasgow昏迷評分≤12分的患者,68%患者氣管插管24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有金葡菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌定植,這是引起E-VAP的獨立危險因素。另外,使用H+拮抗劑或抑酸劑成為E-VAP和L-VAP的共同危險因素。胃液的pH值與VAP的發(fā)生直接相關(guān),當pH<3.4時VAP的發(fā)生率為40.6%,pH>5時VAP的發(fā)生率高達69.2%[12]。

近年來,因多重耐藥菌導致的VAP日益增多,VAP的病原菌中約60%為多重耐藥菌,因此有很多關(guān)于多重耐藥菌的危險因素的研究[13-15],大多認為長時間機械通氣聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥是產(chǎn)生多重耐藥菌的主要危險因素。研究顯示COPD和昏迷是銅綠假單胞菌感染的重要預測因素之一[14,16]。美國胸科協(xié)會認為使用激素易導致銅綠假單胞菌感染[17]。而鮑曼不動桿菌產(chǎn)生的危險因素有腦外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、ARDS、大量誤吸、Glasgow 昏迷評分≤9分[15]。本研究顯示Glasgow昏迷評分≤9分、誤吸、機械通氣時間≥7 d是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA 3種多重耐藥菌發(fā)生感染的共同危險因素。

有研究顯示E-VAP與L-VAP的病原菌不同,E-VAP的病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸道革蘭陰性桿菌,而L-VAP主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[13]。但Ibrahim等[18]和Ryan等[19]的研究顯示E-VAP與L-VAP的病原菌相似且主要為多重耐藥菌,本研究也表明E-VAP與L-VAP多重耐藥菌的比率分別57.5%和69.2%,差異無統(tǒng)計學意義,主要為鮑曼不動桿菌、MRCNS、MRSA、銅綠假單胞菌。本研究對象均為術(shù)后患者,術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥,因此機械通氣前已有抗菌藥使用史,而先期使用抗菌藥是產(chǎn)生多重耐藥菌的原因之一[20]。另外,有誤吸史或激素使用史的患者也容易感染多重耐藥菌[5,17],本研究中E-VAP組誤吸率明顯高于L-VAP組,激素的使用兩組間無明顯差異,這些可能與E-VAP患者即存在多重耐藥菌有關(guān)。

L-VAP患者的抗菌藥一般推薦使用抗假單胞菌的頭孢菌素或碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺類酶抑制劑聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類等抗菌藥,在確定革蘭陽性球菌存在時加用糖肽類抗生素。廣譜的經(jīng)驗性治療的抗菌方案能將不充分初始治療的發(fā)生率減少至少10%[21],而不充分的抗菌治療是促進耐藥菌產(chǎn)生的重要因素[22-23]。Alvarez-Lerma[24]的研究也顯示ICU中獲得的490例次肺炎中,214例次(43.7%)由于分離到耐藥的病原菌(62.1%)或者治療缺乏臨床療效(36.0%)而需要修改初始抗菌藥治療方案,最初接受恰當抗菌治療的患者的病死率明顯低于更改抗菌方案的患者。因此對存在多重耐藥菌危險因素的患者,如 COPD病史、長時間機械通氣、先期使用抗菌藥、使用激素治療、誤吸、Glasgow昏迷評分≤9分、ApacheⅡ評分≥20分等,即使是E-VAP的患者,也可應(yīng)用L-VAP的抗菌方案[25-28],這將有助于減少因為初始經(jīng)驗治療不充分而導致患者不良預后的發(fā)生[29]。

另外,E-VAP與L-VAP的病死率有無差異存在爭議[30-31],本研究兩組患者的病死率的差異無統(tǒng)計學意義,可能因E-VAP與L-VAP的病原菌均主要為多重耐藥菌,因而導致較高的病死率[32-33],Logistic回歸分析也顯示病原菌為多重耐藥菌是影響病死率的危險因素之一。

我們的研究也存在一些不足之處:如肺的組織病理學和微生物學檢查顯示炎性反應(yīng)和與之一致的病原微生物是VAP診斷的“金標準”,但該診斷標準在臨床上應(yīng)用十分困難[34]。總之,研究表明在我們ICU E-VAP與L-VAP的病原菌均主要為多重耐藥菌,這將指導臨床醫(yī)師在經(jīng)驗性抗菌治療時采用最合適的抗菌方案。

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