安榮澤,范家珊,曲尼巴珍,普 瓊,李松凌,左 迪

2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院;

3.藏察隅縣人民醫(yī)院內(nèi)科;

4.藏察隅縣疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院

西藏察隅縣發(fā)現(xiàn)6例恙蟲病臨床病例

安榮澤1,范家珊2,曲尼巴珍3,普 瓊3,李松凌4,左 迪5

2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院;

3.藏察隅縣人民醫(yī)院內(nèi)科;

4.藏察隅縣疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院

廣東省珠海市援藏醫(yī)療隊于2009年9月15日及10月24日,在西藏察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院各發(fā)現(xiàn)1名疑似恙蟲病患者,9月28日,在縣人民醫(yī)院也收治了來自察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村的1個具有典型恙蟲病臨床表現(xiàn)的病人。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查,該村自2009年6月以來,有十幾人疑似發(fā)病,10月4日醫(yī)療隊進入崗藏村進行回顧性臨床醫(yī)學(xué)調(diào)查,有3個病例支持恙蟲病的臨床診斷。

1 住院病人臨床資料

1.1 病例1 男,45歲,藏族,住察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)熱達村,半農(nóng)半牧民。

因高熱,頭痛及全身肌肉疼痛,惡心、嘔吐,胸腹皮疹,全身乏力10d,于 2009年9月15日凌晨就診于察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院。曾予靜脈輸液及頭孢曲松鈉、左旋咪唑抗感染治療高熱不退。體格檢查:T 40.2℃,呼吸急促,脈快,血壓正常;滿面赤紅,眼球結(jié)膜充血,咽部充血,扁桃體不大,淺表淋巴結(jié)不大;背部及胸腹部見大片暗紅色斑丘疹,壓之色退;全身肌肉壓痛,力量減弱,無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;心肺無異常發(fā)現(xiàn);左上腹近季肋處有一最大徑約10mm的橢圓形焦痂;輕度腹脹,全腹壓痛、無反跳痛及肌緊張,叩診無移動性濁音,聽2min未聞及腸鳴音;行右下腹穿刺,抽出約0.5mL淡黃色液體,聞之無糞臭。根據(jù)癥狀和體格檢查所見,考慮有恙蟲病的可能,但西藏自治區(qū)尚無恙蟲病臨床病例報告,決定按非病毒感染性疾病偏重恙蟲病處理,繼用頭孢曲松鈉,加用氧氟沙星靜脈滴注、四環(huán)素口服,其余對癥治療,次日下午病人燒退,但是臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯,于9月20日凌晨5:30轉(zhuǎn)入察隅縣人民醫(yī)院。入院時患者訴體溫正常已經(jīng)4d,仍有惡心嘔吐,頸部及上背部疼痛,全身乏力不能端坐、不能下地行走。體格檢查見病人明顯消瘦,腹部及手臂發(fā)現(xiàn)紅色小皮疹,左上腹季肋處的焦痂已經(jīng)脫落,但是未形成潰瘍?；灆z查報告谷丙轉(zhuǎn)氨酶(57u)和血清淀粉酶(128u)輕度升高,血常規(guī)正常,尿常規(guī)PRO+1,血沉65mm/h,心電圖報告竇性心動過速、左心房肥大、左心室肥大,B超報告肝大并回聲異常、膽囊壁毛糙、左腎少量積液。住院治療16d,癥狀改善出院,原異常的化驗檢查、心電圖均正常;B超報告肝大有縮小、但仍有回聲增強,膽囊壁稍厚、毛糙,左腎積水消失。出院診斷:恙蟲病。

1.2 病例2 女,48歲,藏族,住察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村,半農(nóng)半牧民。

因發(fā)熱8d,伴咳嗽、雙下肢浮腫2d,于2009年9月28日18時急診入院。8d前患者突然發(fā)熱,繼之頭痛、頸痛、肌肉酸痛,惡心嘔吐,食欲減退,全身乏軟;就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,診斷不詳;行靜脈輸液治療,用藥不詳;但癥狀不減且出現(xiàn)干咳,雙下肢浮腫,門診以上呼吸道感染收入院。入院體格檢查:急性病容;T 38.6℃,P 118次/min,R 40次/min,Bp 110/60mmHg;雙肺呼吸音粗,左肺底聞及濕啰音;雙腎區(qū)叩擊痛;余無異常發(fā)現(xiàn)。入院診斷:1.發(fā)熱原因待查,2.上呼吸道感染?立即予以頭孢唑啉鈉2g、病毒唑500mg靜脈輸注以抗感染,速尿40mm靜脈注射利尿。晚21:30,體溫不降且升至39.8℃,給以柴胡注射液2mL、復(fù)方氨基比林注射液2 mL肌肉注射后觀察2h余體溫仍然不降,即予地塞米松10mg靜脈滴注后體溫降至38.6℃。體格檢查發(fā)現(xiàn)咽部充血;左肺底呼吸音弱,可聞及少量濕啰音;發(fā)現(xiàn)肚臍眼5至6點處有一卵圓形潰瘍,中心有纖維素沉著,邊緣隆起,見圖A;未查及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查報告谷丙轉(zhuǎn)氨酶(72u/L)輕度增高(正常值為0-50u/L);尿常規(guī)11項WBC+1、NIT+、PIO+-、KET+-、多項輕微異常;血常規(guī) 19項基本正常;心電圖報告竇性心動過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯;胸片報告雙肺紋理增多,左胸腔少量積液;B超報告肝回聲增強。臨床診斷恙蟲病。改用氧氟沙星100mL靜脈滴注、每日2次,氯霉素 0.5g靜脈滴注、每日二次治療。9月 30日 8:00體溫降至36.6℃,停用氧氟沙星,繼續(xù)用氯霉素0.5g每日二次靜脈滴注3d,體溫一直正常至10月3日,又停用氯霉素改阿奇霉素口服。至10月5日,未再發(fā)燒,臨床癥狀基本消失,雙小腿水腫消失,雙肺聽診無異常,帶阿奇霉素口服2w藥量出院。

1.3 病例3女,43歲,察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村農(nóng)民。因主訴“頭痛,四肢肌肉酸痛,發(fā)熱5d”就診于察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院?；颊哂?d前發(fā)熱,伴有頭痛、四肢乏力、肌肉酸痛,發(fā)熱為持續(xù)性。3d前起出現(xiàn)咳嗽無痰,無呼吸困難。食欲較差,無腹瀉,無意識障礙及抽搐等。起病后曾自服多種“藏藥”及“西藥”(具體不詳),療效欠佳。于10月24日18時就診于察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院。查體:T 39.5℃,顏面潮紅,全身皮膚未見皮疹,于左側(cè)腋窩前壁下緣可見一0.8×0.5cm大小橢圓形焦痂,見圖B,邊緣呈堤狀隆起,左側(cè)腋窩可捫及一花生米大小淋巴結(jié)、輕壓痛,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,心率88次/分,心律整齊,未聞及病理性雜音,腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查暫缺。入院診斷恙蟲病,接診醫(yī)生即給予每隔8h口服“四環(huán)素”0.5g,于治療后15h復(fù)查體溫降至36.6℃,繼后隨訪3d體溫正常,患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)帶藥出院。

2 回顧性調(diào)查病例資料

2.1 一般情況 崗藏村共有21戶157人,我們對近半年內(nèi)有過持續(xù)發(fā)熱的病人進行調(diào)查。受調(diào)查者共7人;發(fā)病最早的在半年前,最近的在2w前;持續(xù)發(fā)燒時間最短的3d,最長的一個月;發(fā)燒合并寒戰(zhàn)、全身肌肉疼痛等毒血癥狀的6人;發(fā)熱期間病人發(fā)現(xiàn)焦痂潰瘍的3人,臨床檢查在其指認部位發(fā)現(xiàn)卵圓形愈合瘢痕;發(fā)燒期間出現(xiàn)皮疹的2人。此外,有4人發(fā)燒期間頭痛明顯;7個病人都未捫及腫大的肝脾和淋巴結(jié)。

2.2 發(fā)現(xiàn)焦痂潰瘍愈合瘢痕的3例病人的基本情況

2.2.1 病例1 女,31歲,藏族,半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,三個月前突然起病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉疼痛,經(jīng)村醫(yī)用“頭孢”等輸液治療18d后癥狀消失,體溫正常已近2個月。發(fā)病后出現(xiàn)過皮疹,發(fā)病之初自己發(fā)現(xiàn)右腋窩前方有無痛性焦痂潰瘍。于其指認處查見橢圓形愈合瘢痕,見圖C,未查到腫大淋巴結(jié)。

2.2.2 病例2 女,46歲,藏族。半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,半年前發(fā)熱、頭痛,歷時不詳,經(jīng)村醫(yī)輸注“頭孢”等藥物治療后病愈。病中發(fā)生過皮疹,且發(fā)現(xiàn)左腋窩無痛性潰瘍。于其指認處查見橢圓形愈合瘢痕,見圖D,未查到腫大淋巴結(jié)。

2.2.3 病例3 男,57歲,藏族。半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,一個月前突然起病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉疼痛、皮疹,經(jīng)“輸液治療”(用藥不詳)6d后癥狀消失,體溫正常近月。病中發(fā)現(xiàn)右腋窩前方無痛性潰瘍。查體發(fā)現(xiàn)其指認處有卵圓形愈合瘢痕,見圖E,無淋巴結(jié)腫大。

圖1 恙蟲病病人焦痂及焦痂疤痕A、B:現(xiàn)癥恙蟲病病人焦痂 ;C、D、E:病后的焦痂疤痕

3 討 論

3.1 恙蟲病的臨床診斷 根據(jù)中疾控疾發(fā)〔2009〕1號《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時,凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者,應(yīng)考慮恙蟲病可能。具有流行病學(xué)史,具有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹之任何一條,且明確排除其它疾病者;或無法獲得明確的流行病學(xué)史,在流行季節(jié)同時具備發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹3項者,可以診斷疑似病例。臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)是:具備疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),加上特異性焦痂或潰瘍;或同時具備流行病學(xué)史、發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍3項。我們認為,對3個住院臨床病例恙蟲病的流行病學(xué)史,臨床癥狀及應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素類藥的療效分析,臨床診斷是成立的。

3例回顧性臨床調(diào)查的病例與住院病例2和3是同一個村的村民,都具有發(fā)熱、皮疹、焦痂潰瘍的病史,均于患者指認出發(fā)現(xiàn)卵圓形愈合瘢痕,恙蟲病的回顧性診斷是可以成立的。

3.2 到目前為止西藏沒有恙蟲病病例報告的原因分析文獻報道西藏存在恙蟲病的疫源地〔2〕,但是為何至今沒有臨床病例報告?原因一是基層醫(yī)生沒有恙蟲病的臨床經(jīng)驗、甚至沒有恙蟲病的臨床概念,從而將恙蟲病誤診為其他疾病是誤診的主要原因之一〔3〕;二是西藏地廣人稀,醫(yī)療衛(wèi)生資源不足,病情輕者根本就不上醫(yī)院,在村醫(yī)處對癥處理,服用四環(huán)素、土霉素、氯霉素類廉價藥物,甚至到喇嘛處求助神靈拖延治療。

3.3 加強臨床醫(yī)生恙蟲病知識的培訓(xùn)勢在必行從文獻報告中我們可以看出,就是在恙蟲病高發(fā)的廣東和福建兩省,恙蟲病的誤診率也是相當(dāng)高的〔4-5〕,究其原因除了恙蟲病的臨床表現(xiàn)有的比較復(fù)雜外,最重要的原因是缺乏對恙蟲病的了解〔5〕。有鑒于此,在西藏由于先前沒有恙蟲病的報告,絕大多數(shù)醫(yī)生對恙蟲病的了解甚微就在情理之中,因此,加強疫區(qū)臨床醫(yī)生恙蟲病知識的培訓(xùn)勢在必行。我們在察瓦龍鄉(xiāng)調(diào)查結(jié)束后就對鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生進行了培訓(xùn),效果是明顯的。經(jīng)過培訓(xùn)不久,鄉(xiāng)衛(wèi)生院來了一例恙蟲病,他們做出了正確的診斷處理。

從3例現(xiàn)癥病人分析,恙蟲病主要流行于9月初至10月下旬,而從回顧性調(diào)查中3例為疑似恙蟲病,時間可以追塑到6月,而且沒有血清學(xué)檢測依據(jù)。為此對西藏察隅縣的恙蟲病流行時間、媒介以及宿主有待進行調(diào)查研究。

〔1〕中疾控疾發(fā)〔2009〕1號.《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》.附件1.恙蟲病診療技術(shù)要點(試行).

〔2〕周新榮,劉栓奎,吉保新,等.西藏阿里地區(qū)恙蟲病血清學(xué)調(diào)查〔J〕.地方病通報,1997,12(2):76.

〔3〕郭恒彬,操敏.恙蟲病并發(fā)臟器損害的臨床表現(xiàn)、誤診原因分析及對策〔J〕.中國人獸共患病雜志,2005;21(7):628.

〔4〕肖懷金.恙蟲病 125例臨床分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(10):1640.

〔5〕鄧海智,吳中發(fā),朱風(fēng)秀,等.漳州市 109例恙蟲病的調(diào)查分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008;35(19):3799.

R535

B

1002-2694(2010)07-0704-03

1.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科,珠海519100;Email:anrongze@163.com;

2010-03-20;

2010-05-11